ILLÉS HAJLÉK – FELVÉTELI KÉRELEM és HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT

Személyes adatok
Név*

VezetéknévKeresztnév
Születési hely*
Születési idő*

YearMonthDay
Lakcím*

Utca, házszám

Emelet, ajtó

VárosMegye

Irányítószám
Telefonszám*
Kérjük valós telefonszámot adjon meg!Format: (+36) 0000000.
E-mail cím
Számlázási adatok*

Név

Utca, házszám, emelet, ajtó

VárosMegye

Irányítószám
JELENLEGI HELYZET
Miért kér segítséget?*
Milyen szerrel / viselkedéssel kapcsolatban érintett?*
Mióta tart ez a helyzet?*
Használ jelenleg?*

IgenNem
Mikor volt az utolsó használat?*
KOCKÁZAT
Van-e jelenleg önveszélyes gondolat?*

IgenNem
Súlyos pszichés állapot észlelhető?*

IgenNem
MOTIVÁCIÓ
Miért szeretne változtatni?*
Mit szeretne elérni a program során?*
NYILATKOZAT ÉS ADATKEZELÉSI HOZZÁJÁRULÁS
*

Kijelentem, hogy az Illés Hajlék által nyújtott programban önkéntesen kívánok részt venni.
*

Kijelentem, hogy a jelentkezés során megadott adataim a valóságnak megfelelnek, és elköteleződöm a felépülés útja mellett, valamint a program feltételeit elfogadom.
*

Hozzájárulok ahhoz, hogy a megadott személyes adataimat (személyes és elérhetőségi adatok, egészségi és pszichés állapotra vonatkozó adatok, addiktológiai előzmények, kockázatfelmérő információk) az Illés Hajlék a biztonságos szakmai működés és a résztvevők védelme érdekében a jelentkezés elbírálása, a kapcsolattartás és a program megszervezése céljából kezelje. Hozzájárulásom önkéntes, és azt írásban bármikor visszavonhatom, amely azonban a programban való részvételt befolyásolhatja.
*

Kijelentem, hogy az adatkezelési tájékoztatót megismertem és megértettem.
Should be Empty:

Személyes adatok

JELENLEGI HELYZET

KOCKÁZAT

MOTIVÁCIÓ

NYILATKOZAT ÉS ADATKEZELÉSI HOZZÁJÁRULÁS