• Aanmeldingsformulier nieuwe patiënten bij Benijts Orthodontie

    Door het invullen van uw gegevens en het verzenden van dit document aan Benijts Orthodontie, verklaart u zich akkoord met de privacy– en cookieverklaring van Benijts Orthodontie en de informed consent. U kan deze documenten vinden op onze website. Deze documenten zijn ook te allen tijde opvraagbaar in de praktijk. Het invullen van dit formulier is geen garantie dat de orthodontische behandeling van de hieronder opgegeven persoon binnen afzienbare tijd kan opstarten. Wij zullen u contacteren van zodra onze agenda dit toelaat.

  • Informed consent

    Dit document vindt u op onze website. Door het opstarten van orthodontische behandeling, verklaart de aangemelde patiënt - of zijn wettelijke vertegenwoordiger - impliciet de inhoud van het "Informed consent - Belangrijke informatie betreffende een orthodontische behandeling" - gelezen en begrepen te hebben. Indien u hierover nog verdere vragen heeft, kan u deze altijd stellen tijdens uw consultatie.
  • Geboortedatum*
     - -
  • Ziekenfonds*
  • Tandverzekering*
  • Via wie bent u bij ons terecht gekomen*
  • Reden van bezoek*
  • Bij welke orthodontist is/was deze broer, zus of ouder in behandeling?

  • Enkel voor minderjarige patiënten

  • Format: +00 400 00 00 00.
  • Format: +00 400 00 00 00.

  • Einde van het formulier

  • Should be Empty: