(FR) Vivobene Applicant Contact Details

Questionnaire

Pour déterminer les besoins en soins et les coordonnées.
Informations sur le demandeur
Nom du résident*

PrénomNom de famille
Sexe*

FemmeHomme
Adresse*

Adresse

Street Address Line 2

VilleÉtat / Province

Code postalPays
Numéro de téléphone*

Indicatif régionalNuméro de téléphone
Disponibilité
Indiquez vos horaires de contact préférés
Assurance santé
Compagnie d'assurance / Numéro d'assurance
Assurance voyage
Nom de l'assurance / Numéro d'assurance

Détails des personnes de référence / de confiance / des représentants
Contact principal en cas d'urgence
Nom*

PrénomNom de famille
Adresse*

Adresse

Street Address Line 2

VilleÉtat / Province

Code postalPays
Numéro de téléphone*

Indicatif régionalNuméro de téléphone
E-mail*
exemple@exemple.com
Availability*
Lien avec le résident*
- Nom
  
  PrénomNom de famille
- Adresse
  
  Adresse
  
  Street Address Line 2
  
  VilleÉtat / Province
  
  Code postalPays
- Numéro de téléphone
  
  Indicatif régionalNuméro de téléphone
- E-mail
  exemple@exemple.com
- Availability
- Lien avec le résident

Informations sur le médecin de famille / spécialiste
Nom du médecin de famille
Numéro de téléphone

Indicatif régionalNuméro de téléphone
Adresse du médecin de famille
Remarque
Si vous décidez de rester chez nous, nous vous demandons de bien vouloir demander à votre médecin de famille un rapport sur les maladies existantes, les médicaments et le traitement actuel, puis de nous l'envoyer.

Maladie / infirmité
De quelle maladie ou infirmité souffrez-vous ?

DémenceAlzheimerParkinsonOther
Quel niveau de soins vous a été attribué ?

Niveau de soins INiveau de soins IINiveau de soins IIINon attribué

Constantes vitales, surveillance et observation
Quels contrôles ont été prescrits par le médecin ?

Tenir un relevé des apports hydriquesMesure quotidienne de la glycémieContrôles rapides répétésAucun contrôle nécessaire ou prescrit
Des soins particuliers sont-ils nécessaires ?

Traitement des escarres (decubitus)Soins de cathéterSoins d'une sonde d'alimentationAucun soin particulier requis

Soins intensifs
Quelles mesures de soins doivent être prises ?

Aspiration des voies respiratoiresIrrigation de la vessie avec sonde à demeureChangement de la sonde urinaireChangement d'une sonde d'alimentationJe n'ai pas besoin de soins infirmiers
Votre commentaire :

Mobilité
Avez-vous besoin d'aides à la mobilité ?

Je suis autonomeAvec un déambulateurAvec un fauteuil roulantJ'ai tendance à faire des chutes
Dispositifs d'assistance
Utilisez-vous d'autres aides ?

LunettesAppareil auditifProthèses dentairesSonstiges
Routine quotidienne / préférences

Rows	Details
Habitudes alimentaires
Plat préféré
Heure du coucher
Loisirs / centres d'intérêt
Besoins culturels / religieux

Détails administratifs

Rows	Details
Date prévue d'arrivée
Préférence de chambre Studio ou chambre de soins

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