Nesdent
  • Vstupní anamnestický dotazník

    Prosíme, pečlivě vyplňte informace, které jsou součástí zdravotní dokumentace a plně podléhají lékařskému tajemství, tudíž zaručujeme jejich ochranu.
  • Zdravotnická anamnéza

    Označte, popř. vypište, trpíte-li některým z uvedených onemocnění.
  • Jste těhotná?
  • Byl Váš poslední termín preventivní prohlídky v posledních 3 měsících?*
  • Kouříte?
  • UPOZORNĚNÍ

    Nemůžete-li se z vážných důvodů dostavit na objednaný termín, omluvte se telefonicky nejpozději 24 hodin předem. Vámi omluvené termíny tak můžeme nabídnout akutním pacientům a pacientům stálým, kteří mají o ošetření zájem. Pokud tak neučiníte a na daný termín se nedostavíte, budou Vám další termíny zrušeny. Následně si je pak budete objednávat znovu. Prosím, berte na vědomí, že objednávací doba je obvykle 3 měsíce.

     

    Odesláním potvrzuji, že všechny mé údaje jsou pravdivé, a oznámím případné změny a současně potvrzuji, že jsem byl/a oznámen/a s informacemi o zpracování osobních údajů dle nařízení Evropského parlamentu Rady (EU) 2016/679.

     

    Prosíme, na vstupní kontrolu si vezměte svoji kartičku pojišťovny. Děkujeme.

  •  / /
  • Should be Empty: