AGA 2026
  • INSCRIPTION À L'AGA 2026

    INSCRIPTION À L'AGA 2026

    Mercredi 10 juin 2026 à 18h30. Souper gratuit de tourtière à 17h30 offert sur réservation seulement. Places limitées.
  • Sexe*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Je suis épileptique*
  • Si vous avez répondu non à la dernière question, êtes-vous un proche d'une personne épileptique?
  • Êtes-vous membre de l'ARPE 02 ?*
  • *Si vous avez répondu non à la question précédente, désirez-vous devenir membre de l'ARPE 02?*
  • Allez-vous souper avec nous vers 17h30 de la tourtière ?*

  • L'Association régionale pour les personnes épileptiques (Région 02) est conforme et souscrit à la Loi 25 sur les renseignements personnels. À cet effet, afin de recueillir des informations sur votre personne, veuillez remplir ce formulaire. Il est entendu que l'Association régionale pour les personnes épileptiques (Région 02), protègera ces renseignements conformément à la Loi 25 sur la protection des renseignements personnels et les utilisera uniquement à des fins privées.

  • La présente autorisation est valide pendant maximum trois ans, sauf si vous l'annuler par écrit.

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