Clone of Intake Formulier

Intake Formulier

In dit formulier vind je vragen over jouw gezondheid, medicijngebruik en behoefte. Deze informatie is nodig om jou zo goed mogelijk en veilig te kunnen ondersteunen in jouw proces. \Wat je in dit formulier deelt is strikt vertrouwelijk. Het wordt uiterlijk een jaar na afloop van jouw traject/sessie bij Dave van Dooren Sound & Healing vernietigd. Vul het eerlijk en zo volledig mogelijk in. Mocht je bepaalde vragen niet kunnen beantwoorden is dat geen probleem. Als je vragen of opmerkingen hebt tijdens het invullen van het intake-formulier kun je altijd contact met mij opnemen via dvdooren.soundhealing@gmail.com of 06-23245833.
Naam

VoornaamAchternaam
Geboortedatum

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Geslacht
E-mailadres
example@example.com
Telefoonnummer
Format: (000) 000-0000.
Adres

Straat

Extra adresregel
PostcodePlaatsLand
Naam verwijzer / op aanraden van
Naam huisarts
Telefoonnummer huisarts
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Jouw beroep / werk
1. KLACHT(EN) WAARVOOR JE HULP ZOEKT
1. 1 Omschrijving van je klacht(en)
1.2 Hoe lang heb je deze klacht(en) al (ongeveer)?
1.3 Wat denk je dat je klacht(en) heeft veroorzaakt?
1.4 Op welke momenten worden je klachten erger of heb je er juist minder last van?
1.5 Is er een diagnose gesteld n.a.v. je klacht(en)? Zo ja, welke?
1.6 In hoeverre heb je al (een) andere behandelaar(s) geraadpleegd om van je klachten af te komen? Indien je al (een) andere behandeling(en) hebt ondergaan, graag toelichten.
2. ALGEMEEN BEELD GEZONDHEID
2.1 Ben je op dit moment onder behandeling van een therapeut zoals arts, psycholoog, psychiater of anders. Zo ja, licht toe.
2.2 Heb een medische aandoening zoals bijvoorbeeld glaucoom, hart- en vaatziekte, epilepsie, hoge of lage bloeddruk of andere aandoeningen die ik moet weten i.v.m. je eigen veiligheid? Zo ja, graag zo vermelden.
2.3 Heb je ooit een hart- of herseninfarct, hersenbloeding of iets dergelijks gehad? Zo ja, wat en wanneer?
2.4 Gebruik je medicatie? Zo ja, welke en waarvoor?
2.5 Zijn er verder nog bijzonderheden van fysieke, psychische of emotionele aard om te vermelden?
3. BEKENDHEID EN VERWACHTING SOUNDHEALING
3.1 In hoeverre heb je ervaring met soundhealing?
3.2 Wat zijn jouw 3 favoriete liedjes?
3.3 Wat verwacht je van de geluidstherapie en van mij als therapeut? In de intake stemmen we jouw verwachtingen en wat ik kan bieden af om teleurstellingen te voorkomen.
ONDERTEKENING EN VERZENDING
Dit formulier is naar waarheid ingevuld
Datum van invullen

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Should be Empty: