Cleft Care Symposium Registration Form

This form is for attendees registering for our first international cleft care symposium. Please complete it so we can gather your information and support your participation. Someone from the team will reach out to you via email with more details.

Este formulario es para los asistentes que se registran para nuestro primer simposio internacional sobre cuidado de labio y paladar hendido. Por favor complételo para que podamos recopilar su información y apoyar su participación. Alguien del equipo se pondrá en contacto contigo por correo electrónico con más detalles.
Contact Information / Información de Contacto
Title/ Título
Full Name / Nombre completo*
Cell Number / Número de celular*
Are you on WhatsApp / Tiene WhatsApp*

YesNo
Email / Correo electrónico*
Where are you joining us from? ( Country/State/City) / ¿Desde dónde nos acompaña? (País/Estado/Ciudad)*
Profession Information / Información de Profesion
Job Title or Profession / Puesto de trabajo o Profesión
Practice/Company/University Name / Nombre de su práctica / empresa / universidad
Symposium Details / Detalles del Simposio
How will you be attending the event / ¿Cómo asistirá al evento?*
Which topics are you most interested in hearing about? (Select all that apply) / ¿Sobre qué temas le interesa más escuchar? (Seleccione todas las opciones que correspondan)

Surgical Techniques & Innovations / Técnicas e innovaciones quirúrgicasSocial & Emotional Programming / Programación social y emocionalMultidisciplinary Cleft Care / Atención multidisciplinaria de LPHCase Studies & Patient Outcomes / Estudios de caso y resultados en pacientesOther: _______ / Otro:Patient Testimonies and experiences / Testimonios y experiencias de pacientes
What language do you prefer for presentations? / ¿Qué idioma prefiere para las presentaciones?

English / InglesSpanish / EspañolBoth / Ambos
Marketing / Publicidad
How did you hear about this symposium? (Select all that apply) / ¿Cómo se enteró de este simposio? (Seleccione todas las opciones que correspondan)*

MAC HospitalesSocial Media / Redes socialesSurgeon/SpeakerAustin SmilesSUMA FoundationI am a Patient or Parent / Soy paciente o padreOther
Photography & Livestream Notice (Required) / Aviso sobre fotografía y transmisión en vivo (Obligatorio)
This event will be photographed, recorded, and livestreamed. By registering for and attending this event, you acknowledge and consent to your image, voice, and likeness being captured and used by Austin Smiles, SUMA Foundation, MAC Hospitales for educational and promotional purposes, without compensation. / Este evento será fotografiado, grabado y transmitido en vivo. Al registrarse y asistir a este evento, usted reconoce y consiente que su imagen, voz y semejanza sean captadas y utilizadas por Austin Smiles, SUMA Foundation y MAC Hospitales con fines educativos y promocionales, sin compensación alguna.*

I understand and agree / Entiendo y estoy de acuerdo
Should be Empty:

Contact Information / Información de Contacto

Profession Information / Información de Profesion

Marketing / Publicidad

Photography & Livestream Notice (Required) / Aviso sobre fotografía y transmisión en vivo (Obligatorio)