Clone of NORTHEAST - Fall 2025-Spring 2026 After School Art Registration Form

PARENT / GUARDIAN, EMERGENCY CONTACTS & HOUSEHOLD DEMOGRAPHICS

PADRE/TUTOR, CONTACTOS DE EMERGENCIA Y DEMOGRAFÍA DEL HOGAR

Parent / Guardian Name /// Nombre del Padre de Familia / Guardian*

First Name // Pimer NombreLast Name // Apellido

Parent Email /// Correo electrónico de los padres*

example@example.com

Mobile Number /// Número de teléfono móvil*

Please enter a valid phone number. // Por favor ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.

Other Number /// Otro número

Please enter a valid phone number. // Por favor ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.

Mailing Address /// Dirección de envio*

Street Address /// Dirección

Street Address Line 2 /// Dirección de calle Linea 2

City /// CiudadState / Estado

Zip Code /// Código postal

EMERGENCY CONTACT INFORMATION

INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

Contact Information should not be the same as Parent/Guardian Information! /// ¡La información de contacto no debe ser la misma que la información del padre/tutor!

EMERGENCY CONTACT (1) /// CONTACTO DE EMERGENCIA (1)*

First Name // Primer NombreLast Name // Apellido

Emergency Contact Phone Number /// Número de teléfono de contacto de emergencia*

Please enter a valid phone number. // Por favor ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.

EMERGENCY CONTACT (2) /// CONTACTO DE EMERGENCIA (2)*

First Name // Primer NombreLast Name // Apellido

Emergency Contact Phone Number /// Número de teléfono de contacto de emergencia*

Please enter a valid phone number. // Por favor ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.

HOUSEHOLD DEMOGRAPHICS

DEMOGRAFÍA DEL HOGAR

Relationship Status /// Estado civil:*

Household Monthly Income? /// ¿Ingreso mensual del hogar?*

Female Head of Household? /// ¿Mujer jefa de hogar?*

YES // SINO // NO

Number in household? /// ¿Número en el hogar?*

Do your children qualify for /// ¿Califican sus hijos para*

FREE LUNCH /// ALMUERZO GRATISREDUCED LUNCH /// ALMUERZO REDUCIDODoes not apply /// No se aplica

Are you in the Military / Veteran? /// ¿Estás en el Ejército / Veterano ?*

YES // SINO // NO

How did you hear learn about Mattie Rhodes Center? /// ¿Cómo se enteró de Mattie Rhodes Center?:*

Friend / Relative ... Amigo/ParienteSchool ... EscuelaMRC Staff Member ... Miembro del personal de MRCCommunity Agency ... Agencia comunitariaMedical Provider ... Proveedor médicoNews / Social Media ... Noticias / Redes SocialesOther ... Otra

CONSENT AND WAIVER FOR MATTIE RHODES CENTER PARTICIPANTS /// CONSENTIMIENTO Y RENUNCIA PARA LOS PARTICIPANTES DEL CENTRO MATTIE RHODES

Please review & check/complete all boxes below /// Revise y marque / complete todas las casillas a continuación:*

REQUIRED! I release Mattie Rhodes Center (MRC) from liability for any injury that may occur on MRC premises, during transportation, or during program participation. /// ¡REQUERIDO! Libero a Mattie Rhodes Center (MRC) de responsabilidad por cualquier lesión que pueda ocurrir en las instalaciones de MRC, durante el transporte o durante la participación en el programa.I hereby give consent for emergency medical care prescribed by a duly licensed Doctor of Medicine or Doctor of Dentistry. This care may be given under whatever conditions are necessary to preserve the life, limb or well-being of myself or my child/dependent. /// Por la presente doy mi consentimiento para la atención médica de emergencia recetada por un Doctor en Medicina o un Doctor en Odontología debidamente autorizado. Esta atención puede brindarse bajo cualquier condición que sea necesaria para preservar la vida, las extremidades o el bienestar mío o de mi hijo/dependiente.I give MRC my permission to use photographs of my child/dependent or myself taken during programming for MRC marketing use. /// Le doy mi permiso a MRC para usar fotografías de mi hijo/dependiente o mías tomadas durante la programación para uso comercial de MRC.I give permission for my child to be escorted by MRC staff to other MRC programming sites (MRC-Northeast / Jubilee Garden / James Elementary Field) **Fieldtrips will require a separate form to be signed by the Parent/Guardian. /// Doy permiso para que mi hijo sea escoltado por el personal de MRC a otros sitios de programación de MRC (MRC-Northeast / Jubilee Garden / James Elementary Field) **Las excursiones requerirán que el padre/tutor firme un formulario por separado.

Are there any allergies or special medical concerns we should be aware of? /// ¿Hay alguna alergia o problema médico especial que debamos tener en cuenta?*

YES // SINO // NO

If YES, please describe below /// En caso afirmativo, describa a continuación

Doctor to notify /// Doctor para notificar:

Doctor's Phone Number /// Número de teléfono del médico:

Participants of all ages are expected to exhibit appropriate behavior. A participant, who displays ongoing in appropriate or unmanageable behavior, including harassment, may be asked to leave the premises or be removed from the group. Please list any behavior or safety issues we should be aware of:

Se espera que los participantes de todas las edades exhiban un comportamiento apropiado. Se le puede pedir a un participante que muestre un comportamiento continuo apropiado o inmanejable, incluido el acoso, que abandone las instalaciones o que se lo retire del grupo. Enumere cualquier problema de comportamiento o seguridad que debamos tener en cuenta:

IMPORTANT! YOUTH IN GRADES 7-12 ONLY! I understand that if my child is enrolled in programming targeting this age group, they will attend presentations, receive information on and participate in discussions on risky behaviors affecting teens today. These topics include, but are not limited to: drug/alcohol abuse, domestic violence/unhealthy relationships, bullying, teen pregnancy, gang activity, teen suicide, etc. IF YOU CHOOSE NOT TO SELECT THIS REQUIREMENT, YOUR CHILD CANNOT PARTICIPATE IN MRC PROGRAMMING FOR GRADES 7-12.*

YESNO

¡IMPORTANTE! ¡JÓVENES EN LOS GRADOS 7-12 SOLAMENTE! Entiendo que si mi hijo está inscrito en un programa dirigido a este grupo de edad, asistirá a presentaciones, recibirá información y participará en debates sobre conductas de riesgo que afectan a los adolescentes en la actualidad. Estos temas incluyen, pero no se limitan a: abuso de drogas/alcohol, violencia doméstica/relaciones no saludables, intimidación, embarazo adolescente, actividad de pandillas, suicidio adolescente, etc. SI ELIGE NO SELECCIONAR ESTE REQUISITO, SU HIJO NO PUEDE PARTICIPAR EN LA PROGRAMACIÓN DE MRC PARA GRADOS 7-12.*

SINO

By typing your name below, you give your child permission to participate in Mattie Rhodes Center after school programs. /// Al escribir su nombre a continuación, le da permiso a su hijo para participar en los programas extraescolares del Centro Mattie Rhodes.

Parent/Guardian Name: /// Nombre del Padre de Familia / Guardian:*

First Name // Primer NombreLast Name // Apellido

All programs take place at Mattie Rhodes Center, Northeast location,

148 North Topping Ave, Kansas City, MO 64123

Todos los programas se llevan a cabo en Mattie Rhodes Center, ubicación noreste,

148 North Topping Ave, Kansas City, MO 64123

SUMMER 2026 Art Classes - Northeast

Please review the classes below and make your selection. Acceptance is on a first-come / first-serve basis for all Mattie Rhodes Center NE programs.

Revise las clases a continuación y haga su selección. La aceptación es por orden de llegada para todos los programas y ubicaciones de Mattie Rhodes Center del Nordeste.

SUMMER CLASS OFFERINGS /// HORARIO DE CLASES DE VERANO