QUALITATIVE ESS Form
LEMBAR PERSETUJUAN EVALUASI SISTEM SURVEILANS
Terima kasih atas waktu Anda. Nama saya Tika Widowati dan saya ingin berbicara dengan Anda tentang pengalaman berpartisipasi dalam Evaluasi Sistem Surveilans PTM di Provinsi DKI Jakarta. Tujuan wawancara ini adalah menilai efektivitas program, menangkap pembelajaran, dan menemukan hambatan dalam sistem surveilans. Wawancara akan berlangsung kurang dari satu jam dan akan direkam untuk memastikan tidak ada komentar yang terlewat. Semua tanggapan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dibagikan dengan tim peneliti. Anda dapat menolak menjawab pertanyaan apa pun dan dapat mengakhiri wawancara kapan saja tanpa konsekuensi.
Pertanyaan dari responden (jika ada)
Kesediaan berpartisipasi dalam wawancara
*
Ya
Tidak
Tempat persetujuan
*
Nama Responden
*
Tanggal persetujuan
*
-
Bulan
-
Hari
Tahun
Tanggal
Nama Peneliti
Tanda Tangan Peneliti
Tanda Tangan Responden
*
Kirim
Kirim
Should be Empty: