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  • Anfrage für ein Gruppenangebot

  • Durch dieses Formular lassen Sie uns Ihre Anfrage auf einen Platz bei einem unserer Gruppenangebote zukommen. 

    Die im Formular eingegebenen Daten werden ausschließlich zum Zweck der: 
    ·       Bearbeitung Ihrer Anfrage für einen Platz in einem Gruppenangebot
    ·       Prüfung der Teilnahmevorraussetzungen 
    ·       Kontaktaufnahme bei Rückfragen 
    ·       Organisation und ggf. Vergabe von Plätzen 

    verwendet. 

  • Angaben der Fachkraft

  • Format: (000) 000-0000.
  • Angaben zum Kind

  • Geburtsdatum *
     / /
  • Geschlecht
  • Für welches Gruppenangebot möchten Sie eine Anfrage stellen?
  • Informationen zur Antragstellung

  • Stand der Antragsstellung*
  • Einwilligungen/ Rechtliches

  • Für Fachkräfte*
  • Zustimmung zur Verarbeitung personenbezogener Daten  

    Hiermit willige ich in die Verarbeitung der von mir im Rahmen dieser Anfrage angegebenen personenbezogenen Daten sowie der personenbezogenen Daten des genannten Kindes/Jugendlichen durch bust out - Integrationsdienste für Menschen mit Autismus zum Zweck der Prüfung der Anfrage sowie der Planung und Durchführung der Hilfe im Rahmen eines sozialpädagogischen Gruppenangebotes ein. 


    Ich bestätige, dass ich als zuständige Fachkraft im Auftrag bzw. mit Kenntnis der sorgeberechtigten Person(en) handle und zur Übermittlung der Daten berechtigt bin.


    Eine Weitergabe an Dritte erfolgt ausschließlich, soweit dies zur Durchführung der Hilfeleistung erforderlich ist oder eine gesetzliche Verpflichtung besteht. Die Daten werden nur für die Dauer der Zweckerfüllung sowie im Rahmen gesetzlicher Aufbewahrungsfristen gespeichert.


    Die Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.

     

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