Formulaire de pré-inscription à l'école publique du Cernon
Pièces à joindre:
Livret de famille
Carnet de santé (vaccinations)
Certificat de radiation de l'école précédente (si l'enfant a déjà été scolarisé)
Attestation d'assurance
INFORMATIONS CONCERNANT L'ELEVE :
NOM :
*
Prénoms :
*
Date de naissance :
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Lieu de naissance :
*
L'enfant a déjà été scolarisé :
*
Oui
Non
Niveau de classe :
*
Ecole d'origine :
*
RESPONSABLE LEGAL (1) :
Lien de parenté :
*
Père
Mère
NOM :
*
Prénom :
*
Adresse :
*
Tél. fixe :
Format: (000) 000-0000.
Tél. portable :
*
Format: (000) 000-0000.
RESPONSABLE LEGAL (2) :
Lien de parenté :
Père
Mère
NOM :
Prénom :
Adresse :
Tél. fixe :
Format: (000) 000-0000.
Tél. portable :
Format: (000) 000-0000.
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES :
Garderie Matin
Garderie Soir
Cantine
Sieste
Allergies :
Non
Oui
Si Oui - Préciser :
PAI :
Oui
Non
OBSERVATIONS EVENTUELLES :
Date :
-
Month
-
Day
Year
Date
Signature des parents :
10, rue des Balses, 12100 Saint-Georges-de-Luzençon – Tél. : 05.65.58.41.00
E-mail : mairie@saint-georges-de-luzencon.fr – www.saint-georges-de-luzencon.fr
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