INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre del Cliente:
*
Nombre
Apellido
Dirección:
*
Dirección (Calle y Número)
Dirección Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Relación con el Cliente:
¿El cliente es menor de 18 años?
No
Sí
Relación con el Cliente:
Padre/Madre
Tutor(a)
Nombre Completo del Padre/Madre o Tutor(a):
Nombre
Apellido
Número de Teléfono del Padre/Madre o Tutor(a):
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Información del Cliente:
Número de Teléfono:
*
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Correo Electrónico:
*
example@example.com
Número de Seguro Social:
Género:
Gender
Mujer
Hombre
No binario
Desconocido
Otro
Fecha de Nacimiento:
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Estado Civil:
Etnicidad:
¿Hispano(a)?
Please Select
Ci`
No
¿Empleado(a)?
Please Select
Ci`
No
¿Veterano(a)?
Please Select
Ci`
No
¿Violación legal? (Últimos 30 días)
*
Please Select
Ci`
No
Motivo y Tipo de Servicios:
Problema/Motivo de Consulta:
*
Servicios Solicitados:
*
Terapia
Otro
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INFORMACIÓN DE TRATAMIENTO
¿Actualmente participa en otro programa o está viendo a un terapeuta?
*
Please Select
Ci`
No
Si respondió sí, explique:
¿Ha recibido servicios previamente en Sante?
Please Select
Ci`
No
Si respondió sí, ¿qué servicios y cuándo?
Nombre del Médico de Atención Primaria:
Número de Contacto del Médico de Atención Primaria:
¿Actualmente toma algún medicamento?
*
Please Select
Ci`
No
Si respondió sí, enumere:
¿Hospitalización en el último año?
Please Select
Ci`
No
Si respondió sí, ¿dónde, cuándo y por qué motivo?
Nombre de la Farmacia
Dirección de la Farmacia
Teléfono de la Farmacia
Format: (000) 000-0000.
Fax de la Farmacia
Format: (000) 000-0000.
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Información de la Fuente de Referencia
Nombre de la Persona que Completa el Formulario:
¿Agencia?
Teléfono de la Agencia
Format: (000) 000-0000.
Relación con el Cliente:
*
¿Se ha informado al cliente sobre la referencia a los servicios?
*
Si`
No
No aplica
Información del Seguro:
Actualmente aceptamos Medicaid de Carolina del Norte.
Proveedor de Seguro 1:
*
Número de Identificación del Seguro:
*
Fecha de Vigencia
-
Month
-
Day
Year
Date
Proveedor de Seguro 2:
Número de Identificación del Seguro:
Fecha de Vigencia
-
Month
-
Day
Year
Date
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¿Está interesado en obtener acceso al portal del paciente?
Ci`
No
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