Modulo di iscrizione - Centro Estivo 2026
⚠️ Tutti i campi del modulo devono essere compilati con i dati del bambino partecipante.
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Dati anagrafici
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Nome
Cognome
Data di nascita
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Giorno
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Mese
Anno
Data
Sesso
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Maschio
Femmina
Comune di nascita
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Se nato all’estero, indicare il paese di nascita.
Codice Fiscale
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Indirizzo di residenza
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Via e numero civico
Indirizzo Riga 2
Città
Provincia
Codice postale (CAP)
Il minore presenta allergie, intolleranze o condizioni mediche rilevanti?
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No
Si
specificare:
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Il minore necessita di assumere farmaci durante l’orario del centro estivo? La richiesta sarà oggetto di valutazione da parte dell’organizzazione, che si riserva di accettarla o meno in base alle proprie procedure interne e alle condizioni di sicurezza. Eventuali farmaci salvavita potranno essere somministrati esclusivamente previa presentazione di certificazione medica e della documentazione idonea.
*
No
Si
specificare farmaco, modalità e orari:
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Il minore presenta esigenze educative o comportamentali particolari, è in possesso di certificazioni (es. ai sensi della Legge 104/92 o altra certificazione specialistica) e/o necessita di attenzioni specifiche durante le attività?
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No
Si
specificare:
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Il/la sottoscritto/a dichiara di aver fornito tutte le informazioni sanitarie rilevanti del minore (incluse allergie, intolleranze e patologie) e ogni informazione relativa a eventuali esigenze sanitarie, educative o comportamentali particolari, al possesso di certificazioni (es. Legge 104/92 o altra certificazione specialistica) e/o alla necessità di attenzioni specifiche o supporto educativo durante le attività del centro estivo, impegnandosi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni. Il/la sottoscritto/a è consapevole che dichiarazioni non veritiere o omissioni possono comportare responsabilità ai sensi della normativa vigente. L’organizzazione è sollevata da responsabilità derivanti da omissioni o informazioni non corrette.
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Ho letto
Leggi il regolamento QUI
Disposizioni, regolamento e privacy (GDPR)
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Dichiaro di aver preso visione e di accettare le disposizioni e il regolamento di Original Roller School, nonché di aver letto l’informativa sulla privacy e di prestare il consenso al trattamento dei miei dati personali ai sensi della normativa vigente.
Digitare il nome e cognome di chi ha compilato il modulo (genitore/tutore).
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