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  • Chiropraktik: Fragebogen - Aufklärung - Einwilligung

  • Liebe Patientin,

    Lieber Patient,

    In unserer Praxis verbinden wir alternative Heilmethoden mit modernen Untersuchungs- und Therapiemöglichkeiten der Naturheilkunde und Schulmedizin. Körper, Psyche und individuelle Persönlichkeit jedes Patienten bilden eine Einheit. Wertschätzende Behandlung, Zeit, Transparenz und Ruhe sollen Eckpfeiler der Behandlung in unserer Praxis darstellen. Um gemeinsam mit Ihnen ein ganzheitliches Therapieschema zu entwickeln, benötigen wir Informationen von Ihnen, wie z.B Ihre Krankengeschichte, Ihrem Lebensumfeld, Ihrer Familiengeschichte. Diese Informationen erfassen wir in einem ausführlichen Anamnesebogen, der alle nötigen Fragen beinhaltet. Bitte füllen Sie den folgenden Fragebogen in aller Ruhe sorgfältig und vollständig aus. Die anschließende, gründliche Untersuchung wird so erleichtert. Bei Schwierigkeiten helfen wir Ihnen selbstverständlich gerne!

  • Geburtsdatum
     - -
  • Zusatzversichert
  •  -
  • Hatten Sie schon einmal eine chiropraktische Behandlung?
  • Danke!
  • Datum:
     - -
  • Fachpraxis für Physiotherapie - Osteopathie & ganzheitliche Chiropraktik René Walter
    Oberdorf 4, 73650 Winterbach
    Tel: 07181/9907607 E-Mail:fachpraxis.winterbach@gmail.com
  • Vom Patient vorab auszufüllen / wenn nicht bekannt bitte NEIN ankreuzen

  • Chiropraktik

  • Fragebogen-Aufklärung-Einwilligung

  • Datum:
     - -
  • Tumorerkrankungen bekannt
  • Fraktur / Verletzungen / Unfall-Sturz (Kopf, Wirbelsäule, Steißbein)
  • Sehstörungen, Schluckstörungen
  • Herzinfarkt, hoher Blutdruck, Atemnot, Herzfehler
  • Akute Infektion der Wirbelsäule
  • Anatomische Fehlbildungen (Knochen, Nerven, Gefäße)
  • Gefäßverletzungen
  • Hämatome, Gerinnungsstörungen, Thrombosen, Nasenbluten
  • Bandscheibenvorfall mit neurologischem Ausfall, Lähmungen
  • Operation an der Wirbelsäule
  • Angeborene oder lokale Überbeweglichkeit
  • Plötzliche Störung beim Wasserlassen oder Stuhlgang
  • Rheumatoide Arthritis
  • Akuter Bechterew
  • Osteoporose, Osteoarthritis
  • Durchblutungsstörung/Zerebrovaskuläre Insuffizienz
  • Schlaganfall/Apoplexie/ Aneurysma/Krampf leiden
  • Bindegewebserkrankung (Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos Syndrom)
  • Schwangerschaft
  • Haben Sie in letzter Zeit auffallend an Gewicht verloren oder zugenommen?
  • Leiden Sie an Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten?
  • Leiden Sie unter Kopfschmerzen, Schwindel, Ohnmachtsanfälle, Epilepsie?
  • Haben Sie Probleme mit den Augen oder Ohren?
  • Haben Sie ein Druckgefühl oder Schmerzen in der Herzgegend?
  • Leiden Sie unter Herzrasen oder Herzstolpern?
  • Haben Sie geschwollene oder steife Gelenke?
  • Leiden Sie unter Durchblutungsstörungen/Gefühlsstörungen der Hände oder Arme oder schlafen Ihnen (nachts) die Hände ein?
  • Bestehen Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten gegen bestimmte Substanzen, Medikamente etc.?
  • Zu Ihrer Information

     

    Sollten Sie einen bei uns geplanten Termin nicht wahrnehmen können, müssen Sie diesen 24 Std. im Voraus absage, sonst stellen wir Ihnen diesen privat in Rechnung.

     

    Datenschutz

     

    Sie gestatten der Praxis R. Walter im Rahmen der Therapie personenbezogene Daten von Ihnen/Ihrem Kind zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen. Dies ist für die Erbringung der vertraglichen Leistungen erforderlich. Sie haben jederzeit ein Auskunftsrecht über die von Ihnen erhobenen Daten gegenüber dem Praxisinhaber. Nach § 630 f Abs. 3 BGB beträgt die Aufbewahrungsfrist 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung. Ihre Daten können an ein von uns beauftragtes Abrechnungszentrum weitergegeben werden und zur Korrektur an Ihren Arzt gefaxt werden. Die vorstehende Erklärung gilt auch für zukünftige Behandlungen und kann jederzeit von Ihnen schriftlich mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.

     

    Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen und verstanden.

     

                             --Denken Sie rechtzeitig an Folgetermine--

  • Datum der Unterschrift:
     - -
  • Fachpraxis für Physiotherapie - Osteopathie & ganzheitliche Chiropraktik René Walter
    Oberdorf 4, 73650 Winterbach
    Tel: 07181/9907607 E-Mail:fachpraxis.winterbach@gmail.com
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