Et toi, ça va vraiment ? — Je participe à l'action !
Viens participer à une action solidaire ! Que tu aies envie de libérer ta parole ou simplement de venir écouter, ce formulaire est ton espace. Dans le cadre des Semaines d’Information sur la Santé Mentale (SISM), la CPTS Artois Lys organise des moments d’échange exclusifs entre jeunes (11-18 ans) en médiathèque. Le but ? Partager ton vécu, tes émotions ou tes idées pour montrer aux autres qu’ils ne sont pas seuls. Ton témoignage est précieux : il peut être transmis par écrit, audio ou vidéo. Pour garantir la qualité de l'écoute et respecter la capacité d'accueil des médiathèques, l'inscription est obligatoire pour venir aux rencontres. Cependant, tu n'es pas obligé de venir si tu souhaites simplement nous livrer ton témoignage ici. Tu peux aussi choisir de témoigner ET d'être présent ! Pour chaque session, 3 témoignages seront sélectionnés pour être mis à l'honneur et récompensés !
📍 1) : Tes coordonnées
Ton nom et ton prénom :
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Prénom
Nom de famille
Ton âge :
*
Ton numéro de téléphone :
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Confidentialité et sécurité :
Parce que tu es mineur, nous devons avoir les coordonnées d’un parent ou responsable légal pour valider ton inscription. Pour ceux qui viennent écouter : Tes coordonnées servent uniquement à l'organisation et à la sécurité de l'événement. Pour ceux qui témoignent : Nous ne contacterons tes parents que si le contenu de ton témoignage nous semble vraiment préoccupant pour ta sécurité, et nous t’en parlerons toujours avant. Ton récit reste confidentiel et respecté.
Nom et prénom de tes responsables légaux (parent/tuteurs) :
*
Prénom
Nom de famille
Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone d'un parent ou tuteur :
*
(Au moins un numéro de contact est nécessaire)
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🗓️ 2) : Inscription aux temps d'échange (Présence)
L'action est exclusivement réservée aux jeunes. Tu peux participer aux rencontres ou simplement nous transmettre ton message. Pour que l'échange reste serein et respectueux, nous limitons le nombre de places par séance.
Souhaites tu venir à l'une de nos rencontres en médiathèque ?
*
Veuillez sélectionner
Oui, le 10 octobre à Laventie (10h - 12h) - Places limitées.
Oui, le 17 octobre à Lestrem (10h - 12h) - Places limitées.
Non, je ne peux pas être présent, mais je souhaite quand même participer via mon témoignage (voir section suivante).
Si tu souhaites être présent peux tu nous dire si tu comptes venir seul(e) ou accompagner?
Veuillez sélectionner
Non je préfère venir seul(e).
Oui je préfère être accompagné(e).
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📢 3) : Partie Témoignages (Optionnel)
Tu peux témoigner même si tu ne viens pas à la rencontre. Ton témoignage doit nous être envoyé via ce formulaire pour être lu le jour J.
Comment souhaites-tu partager ton histoire ?
Je raconte mon témoignage moi-même (Si je suis présent).
Un secouriste le raconte pour moi (Que je sois présent ou non).
Je souhaite rester anonyme (Mon texte/audio/vidéo sera diffusé sans citer mon nom).
Je viens juste pour écouter (Pas de témoignage cette fois-ci).
Sur quel sujet t'exprimes tu ?
Anxiété scolaire
Solitude
Impact des réseaux sociaux
Harcèlement
Dépression
Addictions
Autre thématique (Précise ton sujet ici si ce n'est pas dans la liste) :
Téléverser un fichier
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Sinon, tu peux également rédiger ton témoignage ici :
Si tu as déjà préparé ton support, tu peux nous le transmettre dès maintenant. Pour les fichiers audio ou vidéo, merci d'utiliser impérativement le site WeTransfer : https://wetransfer.com/ en envoyant ton contenu à l'adresse : contact@cptsartoislys.fr. Si ton témoignage est un format écrit classique, tu peux également nous l'adresser directement dans l'espace "Téléverser un fichier".
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🎁Le petit + de notre action :
Concernant la sélection des récits, il est important de noter que pour chaque session, trois témoignages seront choisis pour être mis à l'honneur lors de nos échanges. Si ton témoignage fait partie de ceux retenus pour la présentation collective, tu auras le plaisir de recevoir une récompense au choix, soit une carte cadeau FNAC d'une valeur de 20 €, soit deux tickets de cinéma. Enfin, pour accompagner ton cheminement, tu repartiras à la fin de la rencontre avec une sélection d'ouvrages et de podcasts recommandés selon les thématiques abordées durant la matinée. Si tu ne peux pas être présent physiquement, ne t'inquiète pas, nous pourrons t'envoyer ces précieuses ressources directement par message.
Engagement et Confidentialité :
En validant ce formulaire, tu acceptes que ton témoignage soit partagé pour aider d'autres jeunes, toujours dans un cadre sécurisé et sans aucun jugement. La CPTS Artois Lys s'engage à respecter scrupuleusement ton choix d'anonymat si tu l'as demandé. Sache également que ta présence aux rencontres est bien prise en compte dès la validation de ton inscription. Ta parole est entre de bonnes mains !
Envoyer mon témoignage et/ou mon inscription
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