Aanmelding groepsprogramma: Je lichaam is van jou
Persoonsgegevens
Voornaam
*
Achternaam
*
Geboortedatum
*
E-mailadres
*
example@example.com
Telefoonnummer
Vul hier een geldig telefoonnummer in
Format: 0000000000.
Achtergrond en herstel
Hoe heb je Marije gevonden?
*
Wat brengt je op dit moment naar dit programma?
*
Heb je eerder therapie of begeleiding gehad rondom seksueel misbruik?
*
Ja
Nee
Gedeeltelijk
Hoe lang ben je al bezig met werken aan jouw herstel?
*
Minder dan 1 jaar
1 tot 3 jaar
3 tot 5 jaar
Meer dan 5 jaar
Wat houdt je op dit moment het meest tegen in je dagelijks leven?
*
Wat wil je bereiken in de komende maanden?
*
Wat zijn je verwachtingen van het programma?
*
Veiligheid en belastbaarheid
Ben je op dit moment in een veilige thuissituatie?
*
Ja
Nee
Dat wil ik liever niet zeggen
Heb je op dit moment ernstig stressvolle gebeurtenissen in je leven zoals een scheiding, rouw of iets anders groots?
Gebruik je medicatie? Zo ja, welke?
Heb je last van epilepsie?
*
Ja
Nee
Heb je last van psychoses of heb je die in het verleden gehad?
*
Ja
Nee
In het verleden wel
Ben je momenteel onder behandeling bij een psychiater of psycholoog?
*
Ja
Nee
Beschikbaarheid en aanvullende opmerkingen
De groepssessies zijn overdag of 'avonds op een vaste dag. je kunt de sessies terugkijken maar aanwezig zijn geeft je veel meer. Ben je bereid om hier rekening mee te houden in je agenda?
*
Ja
Nee
Ik weet het nog niet
Is er iets wat je nog wilt toevoegen of vragen?
Versturen
Should be Empty: