Conosciamoci
Grazie per il tuo tempo! Le informazioni che mi darai mi permetteranno di aiutarti al meglio possibile in Call.
Dati anagrafici
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Nome
Cognome
Età
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Email
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Numero di telefono
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-
Città di residenza
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Qual è il motivo principale per cui hai richiesto la call conoscitiva?
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Come mi hai conosciuto?
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Passaparola
Ex paziente
Instagram
Tiktok
Internet
Qual è l’obiettivo più importante che vorresti raggiungere grazie a un affiancamento nutrizionale?
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Seleziona
Perdere peso in modo duraturo, senza diete drastiche
Migliorare la mia salute in presenza di una condizione medica (diabete, colesterolo, intestino, ecc.)
Ritrovare un rapporto sereno con il cibo, senza sensi di colpa
Imparare a mangiare meglio nella mia quotidianità reale (lavoro, famiglia, vita di corsa)
Migliorare le mie performance fisiche / sportive
Capire finalmente cosa fa bene o male a me, non in generale
Altro (specificare)
La tua storia alimentare (e relative difficoltà)
Hai già seguito altri percorsi nutrizionali in passato?
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Si
No
Se sì, cosa non ha funzionato o cosa ti ha fatto interrompere?
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Quali sono le difficoltà principali che ti impediscono oggi di raggiungere i tuoi obiettivi? (seleziona tutte quelle che senti vere)
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Mancanza di organizzazione
Fame emotiva / stress
Orari di lavoro complicati
Gestione dei pasti fuori casa
Confusione su cosa/quanto/quando mangiare
Mancanza di costanza
Sensazione di ricominciare sempre da zero
Altro (specificare)
Anamnesi generale
Hai diagnosi mediche già ricevute dal medico?
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Ipotiroidismo
Hashimoto
Insulino-resistenza / pre-diabete
PCOS
Sindrome metabolica
Disturbi ormonali
Nessuna diagnosi
Altra condizione (specificare)
Hai diagnosi mediche già ricevute dal medico?
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Assumi farmaci in modo continuativo?
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Hai sintomi che ritieni possano essere legati all’alimentazione?
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Esempi: gonfiore, reflusso, mal di testa, stanchezza, irregolarità intestinale…
Hai mai ricevuto indicazioni nutrizionali specifiche da parte di un medico o altro professionista sanitario?
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Stile di vita
Com’è strutturata la tua quotidianità? (lavoro, turni, orari, abitudini principali)
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Lavoro d'ufficio con orari fissi
Lavoro da remoto / smart working
Lavoro con turni (mattina/pomeriggio/notte)
Libero professionista / orari variabili
Studente/studentessa
Mi occupo della casa e/o dei figli
Orari misti o irregolari, difficile da definire
Non lavoro attualmente
Altro (specificare)
Vivi da solo/a o con altre persone?
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Da solo/a
Con partner
Con famiglia
Con figli
Hai pieno controllo della tua alimentazione?
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Si
In parte
No
Se sopra hai risposto "in parte" o "No" spiega il motivo
Quante volte a settimana mangi fuori casa?
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Pratichi attività fisica? Se sì, quale e quante volte a settimana?
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Parlami di te
Cosa ti risulta più difficile nel seguire un’alimentazione equilibrata? (massimo 3 risposte)
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Fame emotiva
Voglia di dolci/salato
Saltare pasti
Spuntini frequenti
Porzioni abbondanti
Weekend/cene fuori
Mancanza di idee / organizzazione
Conosco la teoria ma faccio fatica a metterla in pratica
Altro (specificare)
Quando pensi alla tua alimentazione, quanto ti senti autonomo/a nel gestirti?
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Per nulla
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Completamente autonomo/a
10
1 is Per nulla, 10 is Completamente autonomo/a
Cosa ti manca per sentirti davvero autonomo/a?
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Quanto sei disposto/a oggi a impegnarti in un percorso che richiede continuità e responsabilità?
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Non è il momento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sono pronto/a a cambiare davvero
10
1 is Non è il momento, 10 is Sono pronto/a a cambiare davvero
Perché hai scelto questo numero?
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Perché proprio adesso senti la necessità di cambiare?
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Quando pensi alla trasformazione che desideri, quanto ti senti pronto/a oggi a investire tempo, energie ed eventualmente risorse economiche per raggiungerla davvero?
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Non sono pronto/a a fare un investimento su di me
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sono pronto/a a investire davvero nella mia trasformazione
10
1 is Non sono pronto/a a fare un investimento su di me, 10 is Sono pronto/a a investire davvero nella mia trasformazione
Perché hai scelto questo numero?
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C'è un momento specifico, una situazione o un'emozione che ti ha fatto capire che era il momento di chiedere aiuto?
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Perché proprio adesso senti la necessità di cambiare?
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Quanto sei disposto/a oggi a impegnarti in un percorso che richiede continuità e responsabilità?
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Per nulla
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Completamente
10
1 is Per nulla, 10 is Completamente
Quando pensi alla trasformazione che desideri, quanto ti senti pronto/a oggi a investire tempo, energie ed eventualmente risorse economiche?
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Non sono pronto/a
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sono prontissimo/a
10
1 is Non sono pronto/a, 10 is Sono prontissimo/a
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