Formulaire pour internet 5G
Customer Details/ Informations
Client
Full Name / Nom Complet
*
Prénom / First Name
Nom de famille / Last Name
Adresse du client (Si la ville ne s'est pas mis dans la case ville, SVP la rajouter)
Already Rogers or Fido client / Déjà client Rogers ou Fido :
*
Yes / Oui
No / Non
Account Number / Numéro de compte Rogers - Fido
Num de Compte / Num de compte
Saisissez le forfait
$25,00/mois ESSENTIEL 200 Go (35$/ mois si non client Rogers - Fido)
$40,00/mois POPULAIRE 600 Go (50$/ mois si non client Rogers - Fido)
$55,00/mois SUPRÊME Illimité (65$/ mois si non client Rogers - Fido)
E-mail
*
example@example.com
Phone Number / Numéro de tél
*
Format: (000) 000-0000.
Date of Birth / Date de naissance
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Jour
-
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
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