Monte Alto Community Needs Assessment Survey / Encuesta de Necesidades y Brechas Comunitarias de Monte Alto
Help us understand and improve local social and health services. Your responses are confidential and will guide future improvements. / Ayúdenos a comprender y mejorar los servicios sociales y de salud locales. Sus respuestas son confidenciales y guiarán mejoras futuras.
About You / Sobre usted
What is your age group? / ¿Cuál es su grupo de edad?
*
Under 18 / Menor de 18
18-24 / 18-24
25-44 / 25-44
45-64 / 45-64
65 or older / 65 años o más
Prefer not to say / Prefiero no responder
What is your gender? / ¿Cuál es su género?
Female / Femenino
Male / Masculino
Non-binary/Third gender / No binario/Tercer género
Prefer not to say / Prefiero no responder
Prefer to self-describe / Prefiero describirme
What is your ethnicity/race? / ¿Cuál es su etnicidad/raza?
Hispanic/Latino / Hispano(a)/Latino(a)
White / Blanca
Black or African American / Negra o afroamericana
Asian / Asiática
Native American or Alaska Native / Indígena estadounidense o nativo(a) de Alaska
Other / Otro
What is your zip code? / ¿Cuál es su código postal?
Household Composition / Composición del hogar
How many people live in your household (including yourself)? / ¿Cuántas personas viven en su hogar (incluido usted)?
*
Which of the following describe members of your household? (Select all that apply) / ¿Cuáles de las siguientes opciones describen a los miembros de su hogar? (Seleccione todas las que correspondan)
Children (0-12 years) / Niños(as) (0-12 años)
Teens (13-17 years) / Adolescentes (13-17 años)
Adults (18-64 years) / Adultos (18-64 años)
Seniors (65+ years) / Adultos mayores (65+ años)
People with disabilities / Personas con discapacidades
None of the above / Ninguna de las anteriores
Access to Health and Social Services / Acceso a servicios de salud y sociales
How would you rate your access to the following services? / ¿Cómo calificaría su acceso a los siguientes servicios?
*
Rows
Excellent / Excelente
Good / Bueno
Fair / Regular
Poor / Malo
Not needed / No lo necesita
Primary health care / Atención primaria de salud
Dental care / Atención dental
Mental health care / Atención de salud mental
Pharmacy / Farmacia
Transportation / Transporte
Health insurance / Seguro médico
Preventive care (screenings, vaccinations) / Atención preventiva (tamizajes, vacunas)
Which of the following social needs do you or your household currently have? (Select all that apply) / ¿Cuáles de las siguientes necesidades sociales tiene usted o su hogar actualmente? (Seleccione todas las que correspondan)
Food assistance / Asistencia alimentaria
Housing assistance / Asistencia para vivienda
Help with utilities (water, electric, gas) / Ayuda con servicios públicos (agua, electricidad, gas)
Employment/job search / Empleo o búsqueda de trabajo
Childcare / Cuidado infantil
Elder care / Cuidado de personas mayores
Disability support / Apoyo para discapacidades
Legal aid / Asistencia legal
Education or training / Educación o capacitación
Internet or technology access / Acceso a internet o tecnología
Safety concerns / Preocupaciones de seguridad
Transportation / Transporte
None / Ninguna
Other / Otro
Barriers to Getting Help / Barreras para recibir ayuda
What are the main barriers you or your household face when trying to get help? (Select all that apply) / ¿Cuáles son las principales barreras que usted o su hogar enfrentan al tratar de obtener ayuda? (Seleccione todas las que correspondan)
Cost/affordability / Costo o asequibilidad
Lack of transportation / Falta de transporte
Lack of information about services / Falta de información sobre los servicios
Language barriers / Barreras de idioma
Long wait times / Tiempos de espera largos
Not eligible for services / No reúne los requisitos para los servicios
Stigma or embarrassment / Estigma o vergüenza
Physical accessibility / Accesibilidad física
No barriers / Ninguna barrera
Other / Otro
Service Awareness and Usage / Conocimiento y uso de servicios
Are you aware of local programs or services that can help with your needs? / ¿Conoce programas o servicios locales que puedan ayudar con sus necesidades?
*
Yes / Sí
No / No
Not sure / No estoy seguro(a)
Which services have you or your household used in the past 12 months? (Select all that apply) / ¿Qué servicios ha usado usted o su hogar en los últimos 12 meses? (Seleccione todas las que correspondan)
Food pantry/food bank / Despensa de alimentos/Banco de alimentos
Housing assistance / Asistencia para vivienda
Health clinic / Clínica de salud
Dental clinic / Clínica dental
Mental health services / Servicios de salud mental
Transportation services / Servicios de transporte
Employment services / Servicios de empleo
Legal aid / Asistencia legal
Educational programs / Programas educativos
None / Ninguno
Other / Otro
Preferred Communication Methods / Métodos de comunicación preferidos
How would you like to receive information about services? (Select all that apply) / ¿Cómo le gustaría recibir información sobre los servicios? (Seleccione todas las que correspondan)
Phone call / Llamada telefónica
Text message / Mensaje de texto
Email / Correo electrónico
Mail / Correo postal
In-person events / Eventos presenciales
Social media / Redes sociales
Community bulletin boards / Tableros comunitarios
Other / Otro
Other / Otro
Priority Ranking of Needs / Clasificación prioritaria de necesidades
Please rank the following needs in order of importance to you and your household. / Por favor, clasifique las siguientes necesidades en orden de importancia para usted y su hogar.
Open-Ended Comments / Comentarios abiertos
What other needs, concerns, or ideas do you want to share to help improve services in Monte Alto? / ¿Qué otras necesidades, preocupaciones o ideas le gustaría compartir para ayudar a mejorar los servicios en Monte Alto?
Submit Survey / Enviar encuesta
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