Formular

1

Wie lautet Ihr Vorname?Bitte Ihren "echten" Namen verwenden, der in Ihrem Ausweis dokumentiert ist. Keine Spitz- oder Rufnamen wie "Trudi" oder "Bine".

2

Wie lautet Ihr Nachname?Bitte so notieren, wie er im in Ihrem Ausweis steht

3

Wie lautet Ihre E-Mail-Adresse?Ihre Mail-Adresse ist sehr wichtig, damit wir Ihre Daten zuordnen können. Wenn Sie keine Email-Adresse besitzen, nutzen Sie bitte die Email-Adresse einer Person aus Ihrem Umfeld (z.B. eigene Kinder).

beispiel@beispiel.de

4

Wie lautet Ihre Telefonnummer?* Dies ist ein Pflichtfeld.Ihre Telefonnummer ist sehr wichtig, damit wir Ihre Daten zuordnen können. Wenn Sie keine Telefonnummer besitzen, nutzen Sie bitte die Telefinnummer einer Person aus Ihrem Umfeld (z.B. eigene Kinder).

+49 xxx xxxxxxxx

5

Wie sind Sie versichert?* Dies ist ein Pflichtfeld.

Privat (ggf. & Beihilfe)

gesetzlich

Selbstzahler

6

Fertig, Sie haben es geschafft.

Wir nehmen Ihre Anfrage entgegen, sobald Sie unten auf "Absenden" klicken.

Wir melden uns die nächsten Tage mit einer Nachricht entweder per WhatsApp oder per Telefon.

Gehen Sie nun unten rechts auf "Absenden" und wir sprechen uns bald.

Herzliche Grüße, Ihr Dr. Losonc