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Bedarfsermittlung zur Angebotserstellung
In der Bedarfsanalyse lernen wir Ihre Situation, Ihre Wünsche und den benötigten Unterstützungsbedarf kennen, damit wir die passende Betreuungskraft für Sie finden können.
16
Questions
START
1
Daten zur Kontaktperson:
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte geben Sie uns wenige Informationen über sich, um die weitere Kommunikation zu sichern.
Nachname, Vorname
E-Mail Adresse
Telefonnummer
Zurück
Weiter
Absenden
Press
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2
Start-Termin:
Bitte geben Sie an, in welchem Zeitraum die Betreuung beginnen soll.
schnellstmöglich
innerhalb der nächsten 2 Wochen
innerhalb der nächsten 4 Wochen
innerhalb der nächsten Monate
Betreuungsbeginn noch offen
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
3
Daten des Klienten:
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte geben Sie den vollständigen Namen der zu betreuenden Person an.
Nachname
Vorname
Zurück
Weiter
Absenden
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4
Anschrift:
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte geben Sie die vollständige Anschrift der zu betreuenden Person an.
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Postleitzahl
State / Province
Stadt
Bitte auswählen
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
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Bulgaria
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Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
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Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
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El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
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Faroe Islands
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France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
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Greece
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Grenada
Guadeloupe
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Guinea-Bissau
Guyana
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Israel
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North Korea
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Liechtenstein
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Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
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Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
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Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
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Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
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Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
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Vanuatu
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Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
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Malta
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Mauritius
Mayotte
Mexico
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Saint Vincent and the Grenadines
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San Marino
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Slovenia
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Svalbard
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Switzerland
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Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
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Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
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Country
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5
Geburtsdatum und Gewicht:
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte geben Sie nachfolgend das Geburtsdatum und das ungefähre Gewicht des Klienten an.
Geburtsdatum - TT/MM/JJJJ
Gewicht in kg
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6
Wohnsituation:
Bitte geben Sie nachfolgend an, wie viele Personen in diesem Haushalt zu betreuen sind.
Please Select
Wohnung
Mehrfamilienhaus
Einfamilienhaus
Please Select
Please Select
Wohnung
Mehrfamilienhaus
Einfamilienhaus
Wohnsituation
Please Select
1
2
2+
Please Select
Please Select
1
2
2+
Anzahl der im Haushalt lebenden Personen
Please Select
1
2
2+
Please Select
Please Select
1
2
2+
Anzahl der zu betreuenden Personen
Zurück
Weiter
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7
Diagnosen:
Bitte nennen Sie uns die Diagnosen des Klienten.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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8
Versorgung durch den Pflegedienst:
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte geben Sie uns einen Überblick über die ambulante Versorgung durch den Pflegedienst.
Please Select
Nein
Pflegegrad ist beantragt
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Please Select
Please Select
Nein
Pflegegrad ist beantragt
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Ist ein Pflegegrad vorhanden?
Please Select
Ja
Pflegedienst ist in Planung
Nein
Please Select
Please Select
Ja
Pflegedienst ist in Planung
Nein
Besteht eine ambulante Versorgung?
Please Select
1x monatlich
1x wöchentlich
2-3x wöchentlich
1x täglich
2-3x täglich
gar nicht
Please Select
Please Select
1x monatlich
1x wöchentlich
2-3x wöchentlich
1x täglich
2-3x täglich
gar nicht
Wie häufig findet die ambulante Versorgung statt?
Zurück
Weiter
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9
Zur Betreuungskraft:
Bitte geben Sie Ihre Wünsche in Bezug auf Deutschkenntnisse und Geschlecht an.
Please Select
männlich
weiblich
irrelevant
Please Select
Please Select
männlich
weiblich
irrelevant
bevorzugtes Geschlecht
Please Select
befriedigend
gut
sehr gut
Please Select
Please Select
befriedigend
gut
sehr gut
gewünschte Deutschkenntnisse
Please Select
nicht notwendig
notwendig
Please Select
Please Select
nicht notwendig
notwendig
Führerschein
Zurück
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10
Transfer und Mobilisation:
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte geben Sie Informationen zum körperlichen Zustand an.
Please Select
Selbstständig
Selbstständig am Rollator
Nicht selbstständig möglich
Please Select
Please Select
Selbstständig
Selbstständig am Rollator
Nicht selbstständig möglich
Laufen
Please Select
selbstständig
selbstständig mit Gehhilfe
Rollator mobil
Rollstuhl mobil
immobil
Please Select
Please Select
selbstständig
selbstständig mit Gehhilfe
Rollator mobil
Rollstuhl mobil
immobil
Mobilisation
Please Select
selbstständig
selbstständig mit wenig Unterstützung
selbstständig mit viel Unterstützung
volle Übernahme des Transfers durch PK
kein Transfer gewünscht
Please Select
Please Select
selbstständig
selbstständig mit wenig Unterstützung
selbstständig mit viel Unterstützung
volle Übernahme des Transfers durch PK
kein Transfer gewünscht
Transfer (z.B. Bett in den Rollstuhl)
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11
Unterstützungsbedarf:
Bitte kreuzen Sie an, in welchen Bereichen Unterstützung gewährleistet werden soll.
Grundpflege
Mobilisation, Transfer
Nahrungsaufnahme
Hauswirtschaft
Medikamenteneinnahme
Freizeitgestaltung, Aktivität
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12
Hilfsmittel vor Ort:
Bitte kreuzen Sie an, welche Hilfsmittel zur Mobilisation vor Ort zur Verfügung stehen.
Gehstock/ Krücke
Pflegestuhl
Rollator
Personenlifter
Rollstuhl
Treppenlifter
Pflegebett
Toilettenstuhl
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13
Schilderung des Tagesablaufes / Wünsche zur Betreuungskraft
Bitte schildern Sie den Routinemäßigen Tagesablauf, gern mit den festen Zeiten, ebenso Aufgaben, welche durch die häusliche Betreuungskraft zu übernehmen sind. Weiterhin dürfen Sie gerne Ihre besonderen Wünsche zur Betreuungskraft mitteilen.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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14
Was ist für die Betreuungskraft zusätzlich zu einem Zimmer vor Ort?
Sie können auch nichts auswählen, es ist nicht zwingend erforderlich, lediglich ein kleiner Vorzug für die Betreuungskräfte.
ein weiteres Zimmer
eigenes Badezimmer
WLAN
Fernseher
Zurück
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15
Bedarfsermittlung absenden
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
100% kostenlos und unverbindlich
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