Eye Prescription Form
Nombre del Paciente
Apellido
Nombres
Ingrese su Fecha de Nacimiento
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
Dirección
Número de teléfono
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Marco Escogido (Modelo)
Este es el Tipo de Lente que ustd escogio
Tipo de Lente
Este es el Tipo de Lente que ustd escogio
TIPO DE LENTE
Este es el Tipo de Lente que ustd escogio
Tipo De Lente
Este es el Tipo de Lente que ustd escogio
Filtro Ar
Este es el Tipo de Lente que ustd escogio
Filtro Fotosensible
Este es el Tipo de Lente que ustd escogio
Color Fotosencible
Este es el Tipo de Lente que ustd escogio
EXTRAS
Este es el Tipo de Lente que ustd escogio
TOTAL
Este es el Tipo de Lente que ustd escogio
Subir Prescripcion
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Spactacle Prescription
*
Rows
SPH
CYL
Axis
ADD
PD
Heihtg
OD/Right
-16.00
-15.75
-15.50
-15.25
-15.00
-14.75
-14.50
-14.25
-14.00
-13.75
-13.50
-13.25
-13.00
-12.75
-12.50
-12.25
-12.00
-11.75
-11.50
-11.25
-11.00
-10.75
-10.50
-10.25
-10.00
-9.75
-9.50
-9.25
-9.00
-8.75
-8.50
-8.25
-8.00
-7.75
-7.50
-7.25
-7.00
-6.75
-6.50
-6.25
-6.00
-5.75
-5.50
-5.25
-5.00
-4.75
-4.50
-4.25
-4.00
-3.75
-3.50
-3.25
-3.00
-2.75
-2.50
-2.25
-2.00
-1.75
-1.50
-1.25
-1.00
-0.75
-0.50
-0.25
0.00
+0.25
+0.50
+0.75
+1.00
+1.25
+1.50
+1.75
+2.00
+2.25
+2.50
+2.75
+3.00
+3.25
+3.50
+3.75
+4.00
+4.25
+4.50
+4.75
+5.00
+5.25
+5.50
+5.75
+6.00
+6.25
+6.50
+6.75
+7.00
+7.25
+7.50
+7.75
+8.00
+8.25
+8.50
+8.75
+9.00
+9.25
+9.50
+9.75
+10.00
0.00
-0.25
-0.50
-0.75
-1.00
-1.25
-1.50
-1.75
-2.00
-2.25
-2.50
-2.75
-3.00
-3.25
-3.50
-3.75
-4.00
-4.25
-4.50
-4.75
-5.00
-5.25
-5.50
-5.75
-6.00
-6.25
-6.50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
+0.25
+0.50
+0.75
+1.00
+1.25
+1.50
+1.75
+2.00
+2.25
+2.50
+2.75
+3.00
+3.25
+3.50
OS/Left
-16.00
-15.75
-15.50
-15.25
-15.00
-14.75
-14.50
-14.25
-14.00
-13.75
-13.50
-13.25
-13.00
-12.75
-12.50
-12.25
-12.00
-11.75
-11.50
-11.25
-11.00
-10.75
-10.50
-10.25
-10.00
-9.75
-9.50
-9.25
-9.00
-8.75
-8.50
-8.25
-8.00
-7.75
-7.50
-7.25
-7.00
-6.75
-6.50
-6.25
-6.00
-5.75
-5.50
-5.25
-5.00
-4.75
-4.50
-4.25
-4.00
-3.75
-3.50
-3.25
-3.00
-2.75
-2.50
-2.25
-2.00
-1.75
-1.50
-1.25
-1.00
-0.75
-0.50
-0.25
0.00
+0.25
+0.50
+0.75
+1.00
+1.25
+1.50
+1.75
+2.00
+2.25
+2.50
+2.75
+3.00
+3.25
+3.50
+3.75
+4.00
+4.25
+4.50
+4.75
+5.00
+5.25
+5.50
+5.75
+6.00
+6.25
+6.50
+6.75
+7.00
+7.25
+7.50
+7.75
+8.00
+8.25
+8.50
+8.75
+9.00
+9.25
+9.50
+9.75
+10.00
0.00
-0.25
-0.50
-0.75
-1.00
-1.25
-1.50
-1.75
-2.00
-2.25
-2.50
-2.75
-3.00
-3.25
-3.50
-3.75
-4.00
-4.25
-4.50
-4.75
-5.00
-5.25
-5.50
-5.75
-6.00
-6.25
-6.50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
+0.25
+0.50
+0.75
+1.00
+1.25
+1.50
+1.75
+2.00
+2.25
+2.50
+2.75
+3.00
+3.25
+3.50
Submit
Should be Empty: