• Children's Advocacy Center

  • Sirviendo a los condados de Bastrop, Lee y Fayette

  • Autorización para acompañar a un(a) menor a la cita

  • Para proteger la confidencialidad de su hijo(a)
  • Por favor lea esto cuidadosamente.
  • Enumere el nombre, la relación, la fecha de nacimiento y la información de contacto de cualquier persona autorizada a:
  • 1. acompañar a su hijo(a) a una cita, y
    2. tomar decisiones médicas en su ausencia, y
    3. transportar a un(a) menor no autoriza el acceso a información médica protegida; sin embargo, la información mínima necesaria relacionada con la seguridad puede divulgarse al adulto presente según lo exige HIPPA.
  • Fecha de nacimiento del/la paciente:
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  • No podremos tratar a su hijo(a) si está acompañado(a) por alguna persona que no figure en la lista a continuación. (Por favor, inclúyase a USTED MISMO, padres, padrastros, cuidadores, abuelos, tutores legales, etc. a quienes usted otorgue autorización.
  • Fecha de nacimiento
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  • Fecha de nacimiento
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  • Fecha de nacimiento
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  • Fecha de nacimiento
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  • Si desea cambiar esta información en cualquier momento, notifique a nuestra oficina por escrito.
  • Fecha
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  • Stacey Helm, LPC-S, LSOTP, NCC
    LPC-S n.º 62725, licencia LSOTP n.º 99836

  • Sarah Moreno, LPC, NCC-Licencia n.º 80546
    Franco Weaver, LPC, NCC-Licencia n.º 81843
    Brittney Sartor, LMSW-Licencia n.º 51814
  • Kelly Gilleland, PhD, LPC-S, LSOTP-S, NCC
    Licencia LPC-S n.º 72661, Licencia LSOTP-S n.º 99469
  • Matthew Robbins, LPC-Licencia n.º 93233
    Katie Gross, PhD, LPC-S-Licencia n.º 68505
  • Ashley Pattillo, Asociada de LPC-Licencia n.º 95503
    Supervisado por Stacey Helm, LPC-S Licencia n.º 62725
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