Formulaire de demande de programme d'assurance CPMS

Formulaire de demande de programme d'assurance CPMS

Demande d'assurance pour les professionnels de Pilates dans le cadre du programme d'assurance CPMS.
Informations personnelles et professionnelles
Nom

PrénomNom de famille
Nom de l'entreprise
Adresse professionnelle

Adresse postale

Adresse (ligne 2)
VilleProvinceCode postal
L'adresse postale est-elle différente de l'adresse de l'entreprise ?
Adresse postale

Adresse postale

Adresse postale ligne 2
VilleProvinceCode Postal
Structure d'entreprise / Personne morale
Courriel de connexion individuelle CPMS
example@example.com
Courriel de connexion professionnelle CPMS
example@example.com
Certifications en Pilates
Désignation Pilates
Services offerts
Services offerts
Modalités de Pilates utilisées

Other
Autres modalités utilisées

Other
Services spécialisés

Other
Procédures de diagnostic ou de dépistage

Other
Détails supplémentaires sur les services, les modalités ou les exclusions
Volume de session
Nombre moyen de cours enseignés par semaine
Nombre moyen de séances privées hebdomadaires facilitées
Procédures de gestion des risques et de conformité
Avez-vous des politiques et des procédures de gestion des risques écrites ?
Les procédures de signalement des incidents sont-elles documentées ?
Comment les rapports d'incidents sont-ils examinés et escaladés ?
Les procédures de consentement des participants sont-elles documentées par écrit ?
Comment les consentements des participants sont-ils obtenus et enregistrés ?
Décrivez toutes mesures supplémentaires de gestion des risques ou de conformité en place.
Historique d'assurance et réclamations
Nom de l'assureur précédent
Date de début de la police précédente

MonthDayYear
Date
Date de fin de la police précédente

MonthDayYear
Date
Nombre de réclamations au cours des 5 dernières années
Détails de la réclamation et descriptions des pertes
Explication des annulations, refus ou non-renouvellements antérieurs
Sélection du niveau de couverture
Sélection du niveau de couverture
Limite par réclamation
Plafond global
Améliorations de la couverture facultatives

Other
Préférence pour une couverture de niveau supérieur

Other
Employés de studio ou de clinique assurés
Nom

PrénomNom de famille
Nom

PrénomNom de famille
Nom

PrénomNom de famille
Nom

PrénomNom de famille
Nom

PrénomNom de famille
Informations supplémentaires sur le personnel
Les entrepreneurs et leurs politiques
Nom

PrénomNom de famille
Numéro de police
Nom

PrénomNom de famille
Numéro de police
Nom

PrénomNom de famille
Numéro de police
Nom

PrénomNom de famille
Numéro de police
Lien avec le demandeur
Nom

PrénomNom de famille
Formulation demandée ou instructions spéciales
Déclarations et Signature
Nom du déclarant

PrénomDeuxième prénomNom de famille
Titre / Poste
Signature
Date

MonthDayYear
Date
Underwriting Review & Internal Processing (For CPMS / Marsh / Trisura Use Only)
This section is for internal underwriting and administrative use by CPMS, Marsh, and Trisura. Applicants should not complete this section.
Application Status
Underwriter Notes
For internal notes, risk observations, and clarifications
Risk Level Assessment
Documentation Checklist
Follow-Up Required
Follow-Up Details
Shown if Follow-Up Required is Yes
Coverage Tier Confirmation
Final Decision
Conditions / Notes
Only applicable if conditional approval
Certificate Issuance Status
Processed By

First NameMiddle NameLast Name
Date Processed

MonthDayYear
Date
Should be Empty:

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Informations personnelles et professionnelles

Services offerts

Volume de session

Procédures de gestion des risques et de conformité

Historique d'assurance et réclamations

Sélection du niveau de couverture

Employés de studio ou de clinique assurés

Les entrepreneurs et leurs politiques

Déclarations et Signature

Underwriting Review & Internal Processing (For CPMS / Marsh / Trisura Use Only)