Anamnesebogen

Anamnesebogen

Mit Hilfe dieses Fragebogens möchten wir uns optimal vorbereiten. Dazu benötigen wir Informationen zu Ihnen, Ihren Gewohnheiten und zu Ihren Beschwerden. Wir bitten Sie, alle Fragen, soweit es Ihnen möglich ist zu beantworten und wenn nötig zusätzliche Informationen zu ergänzen. Die erhobenen Daten werden im Sinne der Schweigepflicht absolut vertraulich behandelt und nicht weitergegeben.
Allgemeine Angaben / Eigenanamnese
Vor- und Nachname
Diagnose (falls vorhanden)
Vorausgegangene Erkrankungen
Vorausgegangene Unfälle, Verletzungen, Operationen
Allergien?
Sonstiges (Eigenanamnese)
Hast du eine der folgenden Erkrankungen?

Sonstiges
Suchterkrankungen?
Geburten?
Nimmst du regelmäßig Medikamente? Wenn ja, welche?
Hast du Herz-Kreislauf Erkrankungen? (Bluthochdruck etc.)
Rauchst du?
Trinkst du Alkohol?
Beschwerden / Schmerzanamnese
Beschwerden / Schmerzanamnese
14) Wieso bist du hier?
14b) Was würdest du als dein größtes Problem bezeichnen (vor dem du aktuell stehst)?
15) Wo sitzt der Schmerz?
16) Wie fühlen sich die Beschwerden an?
17) Wodurch treten die Beschwerden auf? (Ruhe- oder Bewegungsschmerz?)
18) Auslösendes Ereignis / Womit fing es an?
19) Seit wann hast du den Schmerz?
20) Was hast du bisher dagegen gemacht?

Sonstiges
21) Sind deine Beschwerden...
22) Wie störend waren deine Schmerzen in den letzten 2 Wochen im Schnitt?

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1 is gar nicht störend, 10 is extrem störend
23) Wie stark sind deine Schmerzen aktuell auf einer Skala von 1–10?

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1 is kein Schmerz, 10 is stärkster vorstellbarer Schmerz
24) Was macht die Schmerzen schlimmer?
25) Sind die Schmerzen morgens am schlimmsten?
26) Werden die Schmerzen im Tagesverlauf stärker?
27) Strahlen deine Schmerzen in Gesäß, Beine und Füße aus?
28) Bereiten dir bestimmte Belastungen, Haltungen oder Bewegungen Schmerzen?
29) Was lindert den Schmerz?
Belastung, Lebensstil und Selbsteinschätzung
Wie würdest du insgesamt deine gewöhnliche Stressbelastung beurteilen?

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1 is sehr gering, 10 is sehr hoch
Wie zufrieden bist du mit deiner Erholung und Entspannung?

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1 is gar nicht zufrieden, 10 is sehr zufrieden
Wie schätzt du dein aktuelles Fitnesslevel ein?

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1 is sehr schlecht, 10 is sehr gut
Wie schätzt du dein aktuelles psychisches Befinden ein?

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1 is sehr schlecht, 10 is sehr gut
Nimmst du momentan Nahrungsergänzungsmittel?
Wie oft in der Woche treibst du Sport?
Was für Sport treibst du?
Hilf mir dich besser zu verstehen
Bitte beantworte die folgenden Fragen möglichst ehrlich und ausführlich.
Wie hoch ist dein Commitment von 1–10, wieder schmerzfrei zu werden?

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1 is sehr gering, 10 is maximal
Wie wichtig ist es dir auf einer Skala von 1–10, schmerzfrei zu werden?

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1 is gar nicht wichtig, 10 is extrem wichtig
Was stört dich an deiner jetzigen Situation?
Welche Sorgen hast du?
Welche Ängste und Gedanken lähmen dich?
Wovor willst du am liebsten wegrennen?
Was sind deine konkreten Ziele?
Was würdest du gerne wieder tun wollen, wenn du schmerzfrei bist? Worauf verzichtest du momentan?
Wobei hast du die größten Schwierigkeiten? Wobei wünschst du dir Hilfe und Unterstützung?
Wo fehlt dir Orientierung und wo bist du verwirrt?
Welche Risiken siehst du?
Bei was wärst du gerne nicht mehr allein gelassen?
Wo möchtest du unbedingt hin, wo möchtest du stehen? Was sind deine konkreten Ziele?
Was treibt dich an?
Welche Aussage trifft aktuell am ehesten auf dich zu?
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