FORMULIR PENGADUAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Nomor Dokumen: FORM/K3/ADM/002
Kategori:
Kategori
*
Pasien
Mahasiswa
Pengunjung
I. IDENTITAS PELAPOR
Guna keperluan verifikasi dan pemberian umpan balik.
Nama Lengkap:
*
Nomor Identitas (NIK/NIM):
*
Nomor Telepon/WA (Aktif):
*
-
Kode Area : 62
Nomor HP : 81939480989
Unit/Fakultas/Ruang Rawat:
*
II. DETAIL KEJADIAN/TEMUAN BAHAYA
Mohon isi dengan informasi yang sedetail mungkin.
Tanggal
*
-
Month
-
Day
Year
Tanggal
Jam Menit
2. Lokasi Spesifik: (Contoh: Kamar Mandi Bangsal Melati, Laboratorium Kimia Lantai 2, Tangga Darurat Gedung A)
*
Lokasi Kejadian (Spesifik)
3. Jenis Laporan (Pilih salah satu):
*
Kondisi Berbahaya (Unsafe Condition): (Fasilitas rusak, lantai licin, kabel terkelupas, pencahayaan buruk, dll)
Tindakan Berbahaya (Unsafe Action): (Prosedur medis tidak sesuai, pengabaian APD, perilaku berisiko)
Kecelakaan Kerja/Insiden: (Terpeleset, terkena tumpahan zat kimia, tertusuk jarum, dll)
Kesehatan Lingkungan: (Bau menyengat, paparan radiasi, limbah medis tidak terkelola)
Back
Next
4. Kronologi Kejadian:
(Ceritakan urutan kejadian secara runtut)
*
III. DAMPAK YANG TERJADI / POTENSIAL
Apakah ada korban luka/cedera?
*
Ya
Tidak
Jika Ya, jelaskan kondisi korban:
Dampak Properti/Lingkungan: (Contoh: Alat rusak, tumpahan cairan ke lantai, api)
*
IV. LAMPIRAN BUKTI (Sangat Penting)
Untuk mempercepat investigasi, harap lampirkan:
Foto kondisi bahaya / lokasi kejadian.
Foto luka (jika ada dan bersifat non-privasi).
Upload Foto Lampiran Bukti
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Nama saksi di lokasi (jika ada):
V. SARAN / HARAPAN PELAPOR
*
Preview PDF
Submit
Should be Empty: