KUESIONER PHKT FOH 021 & FOH 018 UPDATE VERSI 2024

Isilah formulir ini dengan sebenarnya dan selengkap-lengkapnya
NAMA (SESUAI KTP)
TANGGAL LAHIR

TANGGALBULANTAHUN
PEKERJAAN
NAMA PERUSAHAAN
NOMOR PEGAWAI
ALAMAT PERUSAHAAN

ALAMAT BARIS 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
NOMER TELP ANDA

Area CodePhone Number
ALAMAT RUMAH

ALAMAT BARIS 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
NAMA KLINIK KUSUMA
ALAMAT KLINIK
NOMER KLINIK
NAMA PENERIMA 1, INFORMASI PEMBUKAAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN /MCU
NAMA PENERIMA 1 (PERTAMA)
ALAMAT PENERIMA 1, HASIL MCU

ALAMAT BARIS 1

ALAMAT BARIS 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
NAMA PERUSAHAAN PENERIMA 1, HASIL MCU
NOMER TELP PENERIMA 1, HASIL MCU

Area CodePhone Number
NAMA PENERIMA 2, INFORMASI PEMBUKAAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN /MCU
NAMA PENERIMA 2 (KEDUA)
ALAMAT PENERIMA 2, HASIL MCU

ALAMAT BARIS 1

ALAMAT BARIS 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
NAMA PERUSAHAAN PENERIMA 2, HASIL MCU
NOMER TELP PENERIMA 2, HASIL MCU

Area CodePhone Number
UNTUK KEPERLUAN( MOHON DIJELASKAN)
SAYA MENGAJUKAN PERMINTAAN SALINAN DARI LEMBAR PERSETUJUAN INI
SAYA MENGAJUKAN PERMINTAAN CENTANG
JENIS KELAMIN
JENIS KELAMIN CENTANG
Kategori CFTW
Kategori CFTW Centang
LOKASI KERJA
LOKASI KERJA CENTANG
TANGGAL PEMERIKSAAN MCU

TANGGALBULANTAHUN

BAGIAN B 1-11, RIWAYAT KESEHATAN KARYAWAN (RIWAYAT PENYAKIT DAHULU ,APAKAH ANDA PERNAH ATAU SEDANG MENGALAMI ):

Rows	TIDAK	YA
1. Mengalami gegar otak atau cedera cedera kepala
2. Gangguan mata atau penurunan fungsi penglihatan
3. Epilepsy / ayan
4. Gangguan pendengaran
5. Penurunan kesadaran pusing,pingsan, vertigo
6. Gangguan atau kelemahan/kelumpuhan pada anggota gerak (lengan dan atau tungkai)
7.1. Penyakit kencing manis/DM,
7.2Jika Ya Penyakit Kencing manis/DM, apakah menggunakan insulin
8. Suara serak menetap
9. Asma, gangguan pernafasan, sesak nafas
10. Tekanan darah tinggi / Hipertensi
11. Stroke

BAGIAN B 13-23, RIWAYAT KESEHATAN KARYAWAN (RIWAYAT PENYAKIT DAHULU ,APAKAH ANDA PERNAH ATAU SEDANG MENGALAMI ) :

Rows	TIDAK	YA
13. Rasa lelah yang berlebihan tanpa alasan
14. Penyakit atau kelainan jantung Palpitasi /Jantung berdebar Nyeri/rasa tertekan atau terbakar pada dada
15. Anemia / kurang darah
16. Penyakit maag atau gangguan pencernaan
17. Hepatitis (sakit kuning)
18. Penurunan berat badan yang berlebih
19. Benjolan pada pembuluh getah bening (leher, ketiak dan pangkal paha )
20. TBC
21. Buang air besar berwarna gelap/hitam
22. Gangguan system perkemihan: ginjal, kantung kemih
23. Hernia / burut / usus turun

BAGIAN B 24-34, RIWAYAT KESEHATAN KARYAWAN (RIWAYAT PENYAKIT DAHULU ,APAKAH ANDA PERNAH ATAU SEDANG MENGALAMI ) :

Rows	TIDAK	YA
25. Alergi
26. Cedera leher dan atau tulang belakang, patah tulang, terkilir,dislokasi, amputasi
27. Tumor atau kanker
28. Mengunakan alat bantu gerak/protesa
29. Mati rasa, kesemutan, gemetar atau kejang
30. Masalah emosi,sering gugup,depresi,fobia atau gangguan kejiwaan lain
31. Mengunakan obat-obatan rutin baik yang diresepkan dokter maupun tidak
32. Ruam kulit
33. Pernah operasi
34. Mengkonsumsi alkohol

Jelaskan untuk setiap jawaban YA dari 36 pertanyaan di atas

0/120
Anda Merokok (termasuk Vaping)
Anda Merokok centang
Aktivitas fisik anda ?
Aktivitas Fisik Centang
Hazard di tempat kerja :
Nama Hazard Bahan Kimia di tempat kerja
Nama Hazard Lainnya di tempat kerja
Obat obatan yang di konsumsi saat ini

0/120
Apakah ada orangtua dan/atau saudara kandung yang meninggal sebelum usia 60 tahun karena penyakit jantung pembuluh darah ( misal: serangan jantung,stroke, darah tinggi, dll)
BILA YA (adaorangtua dan/atau saudara kandung meninggal sebelum usia 60 Tahun) ,JELASKAN
RIWAYAT PERAWATAN DI RS

0/120
Tanda Tangan anda
Tanda Tangan Saksi
Hubungan Saksi dengan Anda

Rows	YA(Y)	TIDAK(T)
1. Apakah Anda sering merasa sakit kepala ?
2. Apakah Anda kehilangan nafsu makan ?
3. Apakah tidur Anda tidak nyenyak?
4. Apakah Anda mudah merasa takut ?
5. Apakah Anda merasa cemas,tegang atau khawatir ?
6. Apakah tangan Anda gemetar ?
7. Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan ?
8. Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih ?
9. Apakah Anda merasa tidak bahagia ?
10. Apakah Anda lebih sering menagis ?
11. Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari ?
12. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan ?
13. Apakah aktivitas/tugass sehari-hari Anda terbengkalai ?
14. Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
15. Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal ?
16. Apakah Anda merasa tidak berharga ?
17. Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda ?
18. Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu ?
19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut ?
20. Apakah Anda mudah lelah ?
21. Apakah Anda minum alkhohol lebih banyak dari biassanya atau Apakah Anda menggunakan narkoba ?
22. Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda dengan cara tertentu ?
23. Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran Anda ?
24. Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain tidak dapat mendengar ?
25. Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana/musibah atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu ?
26. Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat , orang atau pikiran yang mengingatkan Anda akan bencana tersebut ?
27. Apakah minat Anda terhadap teman dan kegaiatan yang biasa Anda lakukan berkurang ?
28. Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang bencana itu ?
29. Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan Anda ?

SRQ(SELF REPORTING QUESTIONNAIRE) 29