PHM 2025

  • Isilah formulir ini dengan sebenarnya dan selengkap-lengkapnya

  • JENIS KELAMIN*
  • JENIS PEMERIKSAAN
  • JENIS PEMERIKSAAN
  • TANGGAL LAHIR*
     - -
  • TODAY
     - -
  • FUNGSI/ENTITAS
  • FUNGSI/ENTITAS
  • Status Kontrak
  • Status Kontrak
  • Lokasi Kerja
  • Lokasi Kerja
  • Golongan darah*
  • STATUS*

  • JUMLAH ANAK LAKI-LAKI      *  
    JUMLAH ANAK PEREMPUAN *   

  • NO HP :            *   
    NO KANTOR :                  Kamar ( untuk lapangan) :         

  • Rows
  • Rows
  • Rows

  • RIWAYAT KECELAKAAN KERJA DAN PERAWATAN DI RUMAH SAKIT

  • Dalam satu tahun terakhir apakah Anda pernah mengalami kecelakaan akibat kerja ?*
  • Apakah Anda perlu mendapatkan perawatan di rumah sakit karena kecelakaan tersebut ?*
  • Apakah timbul gangguan fungsi maupun kecacatan setelah sembuh ?*
  • Dalam satu tahun terakhir apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit ?*
  • Apakah Anda menderita penyakit yang harus dikontrol terus menerus selama satu tahun terakhir ?*

  • KEBIASAAN MEROKOK

  • Apakah Anda pernah Merokok ?*
  • Apakah Anda masih merokok sampai saat ini ?*
  • Kadar Nikotin*
  • Seberapa sering Anda menghisap dalam-dalam asap rokok ?*
  • Apakah Anda lebih banyak merokok dalam 2 jam pertama di pagi hari?*
  • Apakah Anda sulit untuk tidak merokok ditempat yang dilarang merokok ?*
  • Apakah Anda tetap merokok disaat Anda sedang sakit ?*
  • Dalam satu hari, rokok mana yang sulit dilewatkan ?*
  • Apakah Anda ingin berhenti merokok ?*
  • Bila Ya ,apakah Anda bersedia untuk mengikuti Program Berhenti Merokok ?*

  • KONSUMSI ALKOHOL 

  • Apakah Anda pernah minum minuman beralkohol ?*
  • Apakah Anda minum-minuman beralkohol dalam 12 bulan terakhir ?*
  • Apakah Anda minum-minuman beralkohol dalam 4 minggu terakhir ?*

  • KONSUMSI KOPI

  • Apakah Anda minum kopi ?*
  • Apakah setiap hari anda minum kopi ?*

  • AKTIFITAS FISIK DAN OLAHRAGA

  • Bagaimana intensitas olahraga yang Anda lakukan ?*

  • POLA KONSUMSI BAHAN MAKANAN

  • RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

  • Rows
  • Rows
  • Diantara Ayah/Ibu/Saudara kandung Anda, apakah ada yang meninggal karena penyakit-penyakit di atas pada usia kurang dari 45 tahun untuk Laki-laki dan 55 tahun untuk perempuan ?*

  • UNTUK KARYAWAN WANITA

  • Apakah saat ini Anda sedang hamil ?*
  • Kapan hari pertama haid terakhir Anda ?*
     - -
  • Berapa banyak darah pada saat Anda haid ?*
  • Apakah dalam satu tahun terakhir pola haid Anda teratur ?*
  • Apakah ada rasa sakit yang berhubungan dengan haid ?*
  • Apakah Anda sering mengalami keputihan ?*

  • KELUARGA BERENCANA

  • Apakah keluarga Anda mengikuti Keluarga Berencana ?*
  • Metode KB apa yang Anda gunakan ?

  • RIWAYAT VAKSINASI

  • Apakah Anda pernah mendapatkan vaksinasi tetanus ?*
  • Apakah Anda pernah mendapatkan vaksinasi Hepatitis ?*

  • DONOR DARAH

  • Bersediakah Anda mendonorkan darah bila dibutuhkan ?*
  • Kapan Anda melakukan donor darah terakhir ?
     - -

  • SKRINING PSIKOLOGI

    SELF REPORTING QUESTIONNAIRE (SRQ) 29

  • Petunjuk?
    Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum memulai mengisi. Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah
    yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir. Apabila Anda menganggap pertanyaan itu Anda alami
    dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom Y (berarti Ya). Sebaliknya, apabila Anda menganggap
    pertanyaan itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom T (berarti Tidak).
    Jika ANda tidak yakin dengan jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai di antara Y dan T. Kami tegaskan
    bahwa jawaban Anda bersifat rahasia dan akan digunakan hanya untuk membantu pemecahan masalah Anda

  • Rows
  •  
  • Should be Empty: