Formulaire - Demandes de dons - Particuliers
Critères d'admissibilité
Avez-vous lu les critères d'admissibilité?
*
Oui
Non
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Section 1 - À propos du bénéficiaire
Veuillez répondre aux questions suivantes en fonction de la situation de la personne concernée par la demande. Si vous remplissez le formulaire au nom d’un proche, veuillez donc fournir les renseignements qui correspondent à sa situation, et non à la vôtre.
Date à laquelle la date est réalisée
*
Veuillez indiquer pour qui vous réaliser cette demande :
*
Veuillez sélectionner
Moi-même
Mon enfant
Un membre de ma famille (frère, sœur, cousin, etc.)
Mon patient
Prénom et nom du bénéficiaire
*
Prénom
Nom de famille
Quelle la date de naissance du bénéficiaire?
-
Mois
-
Jour
Année
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Adresse du bénéficiaire
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
Département/Région
Code Postal
Numéro de téléphone
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
Adresse courriel
*
exemple@exemple.com
Avez-vous déjà reçu une aide financière de la Fondation Mobilis
*
Oui
Non
Prénom et nom de la personne pour qui vous faites la demande (s'il y a lieu):
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Section 2 - Présentation
Quel est votre revenu familial?
*
Moins de 15 000$
Entre 15 001 et 25 000$
Entre 25 001 et 35 000$
Entre 35 001 et 45 000$
Entre 45 001 et 55 000$
Entre 55 001 et 65 000$
Plus de 65 001$
Quel est votre revenu familial?
*
*Le salaire des conjoints(es) de fait doit être inclus dans le total du revenu familial.
Veuillez fournir la documentation confirmant le revenu familial brut, tel qu'indiqué à la ligne 1 500 de l'avis de cotisation de l'Agence de revenu du Canada (ARC)
*
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Selon la loi 25, les informations que vous nous fournissez ne seront conservées que pour une durée de six (6) ans, ce après quoi, les dits documents seront supprimés de notre base de données et détruits.
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Joindre une photo de vous ou de la personne pour qui vous faites votre demande :
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Présentez votre situation ou celle de la personne pour qui vous faites votre demande :
*
0/5000
Si votre demande de financement n’est pas acceptée, serez-vous en mesure de payer le bien demandé par vos propres moyens?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
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Section 3 - Votre demande
Description de l'aide financière demandée :
*
0/5000
Montant de l'aide demandée (inscrire un chiffre rond : 1000 par exemple)
*
Veuillez expliquer en quoi cette demande d'aide financière est reliée à un enjeu de mobilité réduite :
*
0/5000
Veuillez nous expliquer comment cette aide financière peut améliorer votre qualité de vie ou celle du(des) bénéficiaire(s) :
*
0/5000
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Section 4 - Vos démarches
Avez-vous d'autres sources de financement ou une assurance personnelle qui couvre les frais demandés ?
*
Oui
Non
Avez-vous une copie récente du diagnostic soumis par un spécialiste de la santé de votre condition ou de celle du bénéficiaire ?
*
Oui
Non
Joindre la copie du médecin qui confirme le diagnostic de votre condition ou de celle du bénéficiaire :
*
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Si possible, veuillez nous fournir les soumissions qui justifient le montant de l'aide financière demandée.
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En soumettant mon formulaire :
*
Rows
J'accepte
J'autorise la Fondation Mobilis à me demander de lui fournir toutes les autres pièces justificatives nécessaires en lien avec l'aide financière demandée.
J’autorise la Fondation Mobilis à divulguer l'aide
financière émise dans son réseau, ainsi que dans les médias.
J'ai lu, j'ai compris et j'accepte les critères d'admissibilités et de gestion de la Fondation Mobilis.
Je comprends et accepte que les informations personnelles
transmises à la Fondation Mobilis seront utilisées afin de traiter ma demande et que certaines d'entre elles devront être communiquées au conseil d'administration de la Fondation Mobilis.
Je confirme que le bien ou le service concerné par cette
demande de financement n’a pas encore été acquis.
Comment avez-vous entendu parler de la Fondation Mobilis?
*
Médias
Site Web
Un concessionnaire
Un ami ou une connaissance
Un professionnel de la santé
Autre
Important
Les dates des prochains conseil d'administration
L'acceptation des cas se déroule lors des conseils d'administration de la Fondation Mobilis. Les prochains conseils sont : 16 décembre 2026, le 8 avril et le 17 juin 2027.
En soumettant mon formulaire, j'autorise la Fondation Mobilis à prendre une photo officielle lors de la remise du don à la date et au lieu préalablement choisis. À moins d'une raison exceptionnelle, la Fondation Mobilis se réserve le droit d'annuler le don si vous ne vous présentez pas à la date et à l'heure choisie préalablement.
*
J'accepte
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