• Formulaire - Demandes de dons - Particuliers

    Formulaire - Demandes de dons - Particuliers

  • Critères d'admissibilité
  • Avez-vous lu les critères d'admissibilité?*

  • Avant de poursuivre, assurez-vous d’avoir bien lu et compris les critères d’admissibilité.

  • Section 1 - À propos du bénéficiaire

    Veuillez répondre aux questions suivantes en fonction de la situation de la personne concernée par la demande. Si vous remplissez le formulaire au nom d’un proche, veuillez donc fournir les renseignements qui correspondent à sa situation, et non à la vôtre.
  • Date à laquelle la demande est réalisée*
  • Quelle la date de naissance du bénéficiaire?
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Avez-vous déjà reçu une aide financière de la Fondation Mobilis*
  • Si oui, en quelle année?*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Section 2 - Présentation

  • Quel est votre revenu familial?*
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  • 0/5000
  • Si votre demande de financement n’est pas acceptée, serez-vous en mesure de payer le bien demandé par vos propres moyens?*

  • Section 3 - Votre demande

  • 0/5000
  • 0/5000
  • 0/5000

  • Section 4 - Vos démarches

  • Avez-vous d'autres sources de financement ou une assurance personnelle qui couvre les frais demandés ?*
  • Avez-vous une copie récente du diagnostic soumis par un spécialiste de la santé de votre condition ou de celle du bénéficiaire ?*
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  • En soumettant mon formulaire :*
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  • Comment avez-vous entendu parler de la Fondation Mobilis?*

  • IMPORTANT

  • Les dates des prochains conseils d'administration

    L'acceptation des cas se déroule lors des conseils d'administration de la Fondation Mobilis. Les prochains conseils sont : 16 décembre 2026, le 8 avril et le 17 juin 2027.

  • La collecte de données

    Dès que les renseignements personnels ne sont plus nécessaires aux fins pour lesquelles ils ont été recueillis, ils doivent être détruits de façon sécuritaire. Cette obligation est toutefois soumise aux délais de conservation prévus par la loi.

    Pour plus d'information, veuillez consulter le : https://www.cai.gouv.qc.ca/protection-renseignements-personnels/information-entreprises-privees/conservation-destruction-renseignements-personnels 

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