Online-Anmeldeformular für neue Klienten

1

Name des Klienten/der Klientin* This field is required.

Name

Vorname

2

Adresse (Strasse, Hausnummer, PLZ)* This field is required.

3

Geburtsdatum* This field is required.

Datum

4

Geschlecht* This field is required.

weiblich

männlich

5

Telefonnummer* This field is required.

Vorwahl

Telefonnummer

6

E-Mail-Adresse* This field is required.

7

Nationalität* This field is required.

8

Identitätskarte (Vorder- und Rückseite)* This field is required.

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9

Zivilstand* This field is required.

10

Falls verheiratet/geschieden/verwitwet, seit wann?

Datum

11

Eintrittsdatum* This field is required.

Datum

12

Eintrittsgrund* This field is required.

Krankheit

Unfall

Hauswirtschaft

13

Krankenkassenkarte Vorder- und Rückseite* This field is required.

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14

Hat der Klient/die Klientin Ergänzungsleistung?* This field is required.

15

Hat der Klient/die Klientin IV?* This field is required.

16

Falls ja, welche IV-Stufe?

17

Hat der Klient/die Klientin eine Zusatzversicherung?* This field is required.

18

Hat der Klient/die Klientin Hilfslosenentschädigung?* This field is required.

19

Falls ja, welche Stufe der Hilfslosenentschädigung?

20

Ist eine Patientenverfügung vorhanden?* This field is required.

JANEIN

21

Gibt es einen Beistand oder Bevollmächtigten?* This field is required.

JANEIN

22

Name des Beistands oder des Bevollmächtigten

23

Hausarzt/Hausärztin* This field is required.

24

Spezialarzt/-ärztin (falls vorhanden)Psychiater/Psychologe, Neurologe, Kardiologe, etc.

25

Medikamenten- /Diagnoseliste

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26

Handelt es sich um pflegende Angehörige oder Fix-Klient?* This field is required.

Pflegende Angehörige

Fix-Klient

27

Name der pflegenden Angehörigen Person* This field is required.

Name

Vorname

28

Telefonnummer* This field is required.

Vorwahl

Telefonnummer

29

E-Mail-Adresse* This field is required.

30

Adresse (Strasse, Hausnummer, PLZ)* This field is required.

31

Identitätskarte der pflegenden Angehörigen Person (Vorder- und Rückseite)* This field is required.

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32

Name und Vorname der Bezugsperson* This field is required.

Name

Vorname

33

Telefonnummer* This field is required.

Vorwahl

Telefonnummer

34

E-Mail-Adresse

example@example.com

35

Adresse (Strasse, Hausnummer, PLZ)

36

Allgemeine Geschäftsbedingungen* This field is required.

37

Datenschutzbestimmung* This field is required.