Matrícula del Curso de Ética Profesional
Comité de Profesionales Afines a las Ciencias de la Salud
Fecha de registro
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Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
1. Información personal del (la) solicitante
Tipo de identidad
Costarricense
Extranjero
Tipo de identidades extranjero
Extranjero
Cédula de residencia o refugiado
Pasaporte
Número de identidad
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Nacionalidad
Estado civil
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Soltero (a)
Casado (a)
Divorciado (a)
Viudo (a)
Unión libre
Primer Apellido
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Segundo Apellido
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Nombre
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Sexo
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento
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Día
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Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Dirección correo electrónico
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ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (506) 0000-0000.
Otro teléfono donde ubicarlo(a)
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (506) 0000-0000.
2. Información sobre dirección permanente de residencia
Provincia
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San José
Alajuela
Cartago
Heredia
Guanacaste
Puntarenas
Limón
Cantón
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San José
Escazú
Desamparados
Puriscal
Tarrazú
Aserrí
Mora
Goicoechea
Santa Ana
Alajuelita
Vázquez de Coronado
Acosta
Tibás
Moravia
Montes de Oca
Turrubares
Dota
Curridabat
Pérez Zeledón
León Cortés
Cantón
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Alajuela
San Ramón
Grecia
San Mateo
Atenas
Naranjo
Palmares
Poás
Orotina
San Carlos
Zarcero
Valverde Vega
Upala
Los Chiles
Guatuso
Río Cuarto
Cantón
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Cartago
Paraíso
La Unión
Jiménez
Turrialba
Alvarado
Oreamuno
El Guarco
Cantón
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Heredia
Barva
Santo Domingo
Santa Bárbara
San Rafael
San Isidro
Belén
Flores
San Pablo
Sarapiquí
Cantón
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Liberia
Nicoya
Santa Cruz
Bagaces
Carrillo
Cañas
Abangares
Tilarán
Nandayure
La Cruz
Hojancha
Cantón
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Puntarenas
Esparza
Buenos Aires
Montes de Oro
Osa
Quepos
Golfito
Coto Brus
Parrita
Corredores
Garabito
Cantón
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Limón
Pococí
Siquirres
Talamanca
Matina
Guácimo
Distrito
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Carmen
Merced
Hospital
Catedral
Zapote
San Francisco de Dos Ríos
Uruca
Mata Redonda
Pavas
Hatillo
San Sebastián
Distrito
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Escazú
San Antonio
San Rafael
Distrito
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Desamparados
San Miguel
San Juan de Dios
San Rafael Arriba
San Antonio
Frailes
Patarrá
San Cristóbal
Rosario
Damas
San Rafael Abajo
Gravilias
Los Guido
Distrito
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Santiago
Mercedes Sur
Barbacoas
Grifo Alto
San Rafael
Candelarita
Desamparaditos
Distrito
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San Marcos
San Lorenzo
San Carlos
Distrito
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Aserrí
Tarbaca
Vuelta de Jorco
San Gabriel
Legua
Monterrey
Salitrillos
Distrito
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Colón
Guayabo
Tabarcia
Piedras Negras
Picagres
Jaris
Distrito
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Guadalupe
San Francisco
Calle Blancos
Mata de Plátano
Ipís
Rancho Redondo
Purral
Distrito
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Santa Ana
Salitral
Pozos
Uruca
Piedades
Brasil
Distrito
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Alajuelita
San Josecito
San Antonio
Concepción
San Felipe
Distrito
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San Isidro
San Rafael
Dulce Nombre de Jesús
Patalillo
Cascajal
Distrito
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San Ignacio
Güaitil
Palmichal
Cangrejal
Sabanillas
Distrito
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San Juan
Cinco Esquinas
Anselmo Llorente
León XIII
Colima
Distrito
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San Vicente
San Jerónimo
La Trinidad
Distrito
Seleccione
San Pablo
San Pedro
San Juan de Mata
San Luis
Carara
Distrito
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San Pedro
Sabanilla
Mercedes
San Rafael
Distrito
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Curridabat
Granadilla
Sánchez
Tirrases
Distrito
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San Isidro de El General
El General
Daniel Flores
Rivas
San Pedro
Platanares
Pejibaye
Cajón
Barú
Río Nuevo
Páramo
La Amistad
Distrito
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San Pablo
San Andrés
Llano Bonito
San Isidro
Santa Cruz
Distrito
Seleccione
Alajuela
San José
Carrizal
San Antonio
Guácima
San Isidro
Sabanilla
San Rafael
Río Segundo
Desamparados
Turrúcares
Tambor
Garita
Sarapiquí
Distrito
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San Ramón
Santiago
San Juan
Piedades Norte
Piedades Sur
San Rafael
San Isidro
Ángeles
Alfaro
Volio
Concepción
Zapotal
Peñas Blancas
Distrito
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Grecia
San Isidro
San José
San Roque
Tacares
Río Cuarto
Puente de Piedra
Bolívar
Distrito
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San Mateo
Desmonte
Jesús María
Labrador
Distrito
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Atenas
Jesús
Mercedes
San Isidro
Concepción
San José
Distrito
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Naranjo
San Miguel
San José
Cirrí Sur
San Jerónimo
San Juan
Rosario
Distrito
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Palmares
Zaragoza
Buenos Aires
Santiago
Candelaria
Esquipulas
La Granja
Distrito
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San Pedro
San Juan
San Rafael
Carrillos
Sabana Redonda
Distrito
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Orotina
Mastate
Hacienda Vieja
Coyolar
Ceiba
Distrito
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Quesada
Florencia
Buenavista
Aguas Zarcas
Venecia
Pital
Fortuna
Tigra
Palmera
Venado
Cutris
Monterrey
Pocosol
Distrito
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Zarcero
Laguna
Tapezco
Guadalupe
Palmira
Zapote
Brisas
Distrito
Seleccione
Sarchí Norte
Sarchí Sur
Toro Amarillo
Distrito
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Upala
Aguas Claras
San José (Pizote)
Bijagua
Delicias
Dos Ríos
Yolillal
Distrito
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Los Chiles
Caño Negro
El Amparo
San Jorge
Distrito
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San Rafael
Buenavista
Cote
Distrito
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Río Cuarto
Santa Isabel
Santa Rita
Distrito
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Oriental
Occidental
Carmen
San Nicolás
Aguacaliente (San Francisco)
Guadalupe (Arenilla)
Corralillo
Tierra Blanca
Dulce Nombre
Llano Grande
Quebradilla
Distrito
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Paraíso
Santiago
Orosi
Cachí
Llanos de Santa Lucía
Distrito
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Tres Ríos
San Diego
San Juan
San Rafael
Concepción
Dulce Nombre
San Ramón
Río Azul
Distrito
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Juan Viñas
Tucurrique
Pejibaye
Distrito
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Turrialba
La Suiza
Peralta
Santa Cruz
Santa Teresita
Pavones
Tuis
Tayutic
Santa Rosa
Tres Equis
La Isabel
Chirripó
Distrito
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Pacayas
Cervantes
Capellades
Distrito
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San Rafael
Cot
Potrero Cerrado
Cipreses
Santa Rosa
Distrito
Seleccione
El Tejar
San Isidro
Tobosi
Patio de Agua
Distrito
Seleccione
Heredia
Mercedes
San Francisco
Ulloa
Varablanca
Distrito
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Barva
San Pedro
San Pablo
San Roque
Santa Lucía
San José de la Montaña
Distrito
Seleccione
Santo Domingo
San Vicente
San Miguel
Paracito
Santo Tomás
Santa Rosa
Tures
Pará
Distrito
Seleccione
Santa Bárbara
San Pedro
San Juan
Jesús
Santo Domingo
Purabá
Distrito
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San Rafael
San Josecito
Santiago
Ángeles
Concepción
Distrito
Seleccione
San Isidro
San José
Concepción
San Francisco
Distrito
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San Antonio
La Ribera
Asunción
Distrito
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San Joaquín
Barrantes
Llorente
Distrito
Seleccione
San Pablo
Rincón de Sabanilla
Distrito
Seleccione
Puerto Viejo
La Virgen
Horquetas
Llanuras del Gaspar
Cureña
Distrito
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Liberia
Cañas Dulces
Mayorga
Nacascolo
Curubandé
Distrito
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Nicoya
Mansión
San Antonio
Quebrada Honda
Sámara
Nosara
Belén de Nosarita
Distrito
Seleccione
Santa Cruz
Bolívar
Veintisiete de Abril
Tempate
Cartagena
Cuajiniquil
Diriá
Cabo Velas
Tamarindo
Distrito
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Bagaces
La Fortuna
Mogote
Río Naranjo
Distrito
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Filadelfia
Palmira
Sardinal
Belén
Distrito
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Cañas
Palmira
San Miguel
Bebedero
Porozal
Distrito
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Las Juntas
Sierra
San Juan
Colorado
Distrito
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Tilarán
Quebrada Grande
Tronadora
Santa Rosa
Líbano
Tierras Morenas
Arenal
Cabeceras
Distrito
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Carmona
Santa Rita
Zapotal
San Pablo
Porvenir
Bejuco
Distrito
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La Cruz
Santa Cecilia
La Garita
Santa Elena
Distrito
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Hojancha
Monte Romo
Puerto Carrillo
Huacas
Distrito
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Puntarenas
Pitahaya
Chomes
Lepanto
Paquera
Manzanillo
Guacimal
Barranca
Monte Verde
Isla del Coco
Cóbano
Chacarita
Chira
Acapulco
El Roble
Arancibia
Distrito
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Espíritu Santo
San Juan Grande
Macacona
San Rafael
San Jerónimo
Distrito
Seleccione
Buenos Aires
Volcán
Potrero Grande
Boruca
Pilas
Colinas
Chánguena
Biolley
Brunka
Distrito
Seleccione
Miramar
La Unión
San Isidro
Distrito
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Puerto Cortés
Palmar
Sierpe
Bahía Ballena
Piedras Blancas
Distrito
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Quepos
Savegre
Naranjito
Distrito
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Golfito
Puerto Jiménez
Guaycará
Pavón
Distrito
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San Vito
Sabalito
Aguabuena
Limoncito
Pittier
Gutiérrez Braun
Distrito
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Parrita
Distrito
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Corredor
La Cuesta
Canoas
Laurel
Distrito
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Jacó
Tárcoles
Distrito
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Limón
Valle La Estrella
Río Blanco
Matama
Distrito
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Guápiles
Jiménez
Rita
Roxana
Cariari
Colorado
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Germania
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Alegría
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Cahuita
Telire
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Batán
Carrandi
Distrito
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Guácimo
Mercedes
Pocora
Río Jiménez
Duacarí
Dirección exacta
Me comprometo a reportar cualquier variación de este domicilio
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3. Información académica
Disciplina
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Imagenología Diagnóstica y Terapéutica
Podología
Promoción de la Salud
Recreación Física y Mental
Registros Médicos
Salud Ocupacional
Salud Ambiental
Ortoprótesis y Ortopedia
Histocitotecnología
Centro Universitario
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Universidad de Costa Rica (UCR)
Universidad Libre de Costa Rica (ULICORI)
Universidad de Santa Lucia
Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología (ULACIT)
Universidad Estatal a Distancia (UNED)
Otro
Escriba el centro universitario
Se debe presentar el título de licenciatura o, en su defecto, una certificación de la universidad que confirme la finalización del plan de estudios, indicando requisitos cumplidos (tesis, práctica o pruebas) y que solo está pendiente la graduación o entrega del título, con su fecha estimada. La certificación debe incluir el detalle de todas las materias (nombre, créditos, nota y estado), y estar en papel membretado, con sello, firmas y los timbres correspondientes.
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Fotocopia de documento de identidad al día
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