恭喜,下定決心想改變的你!
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你最主要想改善嘅身體症狀係咩?
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失眠 / 難以入睡 / 易醒
濕疹 / 暗瘡 / 風癩 / 皮膚敏感
慢性痛症(如肩頸痛、腰背痛)
焦慮
抑鬱
胃痛 / 胃脹 / 消化不良
便秘 / 腹瀉 / 腸易激
長期疲倦 / 起身仲係好攰
頭痛 / 偏頭痛
其他
以上症狀持續咗幾耐?
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少於3個月
3-6個月
6個月 - 1年
1-3年
3年以上
你覺得自己平時嘅情緒狀態係點?
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成日覺得好大壓力
容易焦慮、擔心
容易煩躁、忟憎
成日唔開心 / 情緒低落
對事物失去興趣
經常自責、對自己要求好高
其他
你認為以上情緒狀態,同你嘅身體症狀有冇關連?
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有明顯關連(例如壓力大時症狀會惡化)
可能有,但我唔太肯定
冇乜關連
從未諗過呢個問題
你曾經為咗呢啲症狀嘗試過咩方法?
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西醫 / 專科檢查(例如腸胃鏡、驗血)
中醫 / 針灸 / 推拿
心理輔導 / 靜觀 / 冥想
自行服藥(止痛藥、胃藥、安眠藥、褪黑激素等)
改變飲食 / 運動
未試過任何方法
其他
你覺得自己嘅生活壓力主要來自邊度?
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工作 / 學業
家庭 / 伴侶 / 子女
經濟
人際關係
對自己嘅要求(完美主義)
其他
如果有機會用每日20分鐘、唔需要工具、喺屋企練習,去改善你嘅身心狀態,你覺得自己願意嘗試嗎?
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非常願意
願意,但要睇時間安排
唔太肯定
暫時唔考慮
補充 - 為咗更加有效協助你,請將你嘅心聲同埋困擾寫出嚟,(越詳細代表你越想正視問題,團隊會優先為你處理)
有自我傷害的傾向嗎?
有
無
姓名
First Name
Last Name
年齡
職業
聯絡電話
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