Demande devis Habitation
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Nom Prénom :
Prénom
Nom de famille
Date de naissance :
-
Jour
-
Mois
Année
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Lieu de naissance :
Adresse postale :
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
Département/Région
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Email :
exemple@exemple.com
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Profession :
Avez-vous des enfants ?
oui
non
Si oui, indiquez l'âge :
Adresse du bien à assurer :
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
Département/Région
Code Postal
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Le bien est :
Résidence principale
Résidence secondaire
Bien locatif
Si c'est un bien locatif :
Meublé
Non Meublé
Vous êtes :
Propriétaire occupant
Propriétaire non occupant
Locataire
Nature du logement :
Maison
Appartement
Nombre de pièces :
Surface totale (m2) :
Année de construction :
Cochez les caractéristiques concernés :
Véranda
Garage
Piscine enterrée ou semi-enterrée
Dépendance
Cave
Panneaux solaires
Cheminée/Insert
Télésurveillance/alarme
Le logement est-il classé monument historique ?
oui
non
Sinistres sur les 36 derniers mois :
Aucun
Dégâts des eaux
Vol
Incendie
Bris de glace
Catastrophe naturelle
RC
Date du dernier sinistre :
-
Jour
-
Mois
Année
Date Picker Icon
Valeur estimée du mobilier :
< 10 000 €
10 000 à 25 000 €
25 000 à 50 000 €
> 50 000 €
J’autorise ACA Conseils à collecter et traiter mes données afin d’établir des propositions d’assurance :
oui
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