Êtes-vous prête à retrouver votre vitalité ?
Ce questionnaire de 20 questions vous aidera à évaluer votre éligibilité à un accompagnement personnalisé.
BLOC 1 · Profil & Contexte
Quel est votre âge ?
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Moins de 40 ans
40 – 44 ans
45 – 54 ans
55 ans et plus
Comment décririez-vous votre situation professionnelle ?
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Je travaille à temps partiel ou de manière occasionnelle
Je suis salariée avec des responsabilités modérées
Je suis cadre, dirigeante ou manager avec de fortes responsabilités
Je suis entrepreneure ou indépendante
Comment évaluez-vous votre charge mentale globale au quotidien ?
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Légère — je gère facilement mes différentes sphères de vie
Modérée — il y a des périodes difficiles mais je m'en sors
Élevée — je jongle en permanence et cela me pèse
Très élevée — je suis souvent au bord du débordement
Avez-vous déjà essayé de prendre soin de votre santé de manière active ?
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Non, je n'ai jamais vraiment pris le temps de m'en occuper
Oui, mais les résultats ne sont pas durables ou plus adaptés
Oui, et ça fonctionne bien — je cherche juste à affiner
Je ne sais pas par où commencer
BLOC 2 · Signaux Corporels
Comment qualifiez-vous votre niveau d'énergie au quotidien ?
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Excellent — je suis en forme la plupart du temps
Variable — il y a des hauts et des bas selon les jours
Faible — je me sens fatiguée même après une bonne nuit
Épuisée de façon chronique — le repos ne restaure plus
Avez-vous observé une prise de poids depuis vos 40 ans, malgré des habitudes similaires ?
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Non, mon poids est resté stable
Légère prise de poids, notamment abdominale
Prise de poids significative et difficile à maîtriser
Prise de poids importante malgré mes efforts — je me sens démunie
Comment est votre sommeil en ce moment ?
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Bon — je m'endors facilement et je me réveille reposée
Perturbé — réveils nocturnes, endormissement difficile
Mauvais — bouffées de chaleur, insomnies, fatigue au réveil
Très mauvais — mes nuits ne me récupèrent plus du tout
Ressentez-vous des troubles digestifs (ballonnements, transit irrégulier, brûlures, lourdeurs) ?
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Non, ma digestion est fluide et sans problème
Oui, occasionnellement
Oui, régulièrement — c'est une gêne dans ma vie quotidienne
Oui, quotidiennement — cela affecte mon confort et ma confiance
Avez-vous remarqué des changements dans votre humeur, votre irritabilité ou votre résistance au stress ?
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Non, je suis globalement stable émotionnellement
Légère augmentation de l'irritabilité ou de la sensibilité
Oui, nettement — mes réactions émotionnelles me surprennent moi-même
Oui, fortement — j'ai l'impression de ne plus me reconnaître
Souffrez-vous de douleurs physiques récurrentes (articulaires, musculaires, migraines, tensions) ?
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Non, pas particulièrement
Oui, occasionnellement
Oui, régulièrement — elles commencent à modifier mes habitudes
Oui, elles sont chroniques et limitantes
BLOC 3 · Mode de Vie Actuel
Comment décririez-vous votre alimentation actuelle ?
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Variée, équilibrée, riche en produits bruts et de saison
Correcte globalement, mais avec des écarts fréquents par manque de temps
Irrégulière — les repas sont souvent pris à la hâte ou sautés
Je mange n'importe quoi — je n'ai plus vraiment de rituel alimentaire
Quelle est votre consommation quotidienne d'eau ?
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Plus de 1,5 litre par jour
Entre 1 et 1,5 litre
Moins d'un litre — je n'y pense pas naturellement
Je bois surtout du café, du thé ou d'autres boissons
Pratiquez-vous une activité physique régulière ?
*
Oui, 4 à 5 fois par semaine, de façon structurée
Oui, 2 à 3 fois par semaine
Rarement — une ou deux fois par semaine au mieux
Presque jamais — je manque de temps ou d'énergie
Avez-vous recours à des béquilles quotidiennes pour tenir (café, sucre, alcool, écrans le soir...) ?
*
Non, je n'en ai pas besoin ou très peu
Oui, de manière modérée — quelques cafés, un verre de vin occasionnel
Oui, régulièrement — c'est devenu une habitude difficile à changer
Oui, et je sens que cela amplifie mes problèmes
Accordez-vous du temps à des activités qui vous nourrissent (loisirs, créativité, relations choisies) ?
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Oui, c'est une priorité pour moi
Parfois, mais ça manque souvent
Rarement — ma liste de priorités ne me laisse pas cet espace
Presque jamais — je me sens coupable d'y penser
BLOC 4 · Motivation & Disponibilité
Qu'est-ce qui vous a conduite à lire cet e-book ?
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Simple curiosité, sans urgence particulière
Un signal précis de mon corps que je ne peux plus ignorer
Une prise de conscience progressive que quelque chose doit changer
La recommandation d'une proche qui a vécu une transformation
Comment vous sentez-vous face à l'idée d'un accompagnement personnalisé ?
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Hésitante — j'ai du mal à investir du temps ou de l'argent pour moi
Prête — je sais que j'ai besoin d'un regard extérieur et d'une méthode
Sceptique — j'ai essayé des choses avant sans résultats durables
Enthousiaste — c'est exactement ce que je cherche
Dans quelle mesure êtes-vous prête à modifier vos habitudes alimentaires et de mode de vie ?
*
Peu — je suis très attachée à mes habitudes actuelles
Modérément — quelques ajustements, mais sans bouleversement
Fortement — je suis prête à faire ce qu'il faut si cela change vraiment les choses
Entièrement — j'ai compris que mes habitudes actuelles ne me servent plus
Êtes-vous en mesure de consacrer du temps hebdomadaire à votre transformation ?
*
Non, mon emploi du temps ne me laisse aucun espace
Oui, 1 à 2 heures par semaine
Oui, plusieurs créneaux par semaine si c'est structuré
Oui, la santé est redevenue ma priorité numéro un
Si vous pouviez retrouver votre vitalité dans les prochains mois, quel serait l'impact le plus significatif dans votre vie ?
*
Être moins fatiguée et plus à l'aise dans mon corps
Retrouver ma clarté mentale et ma capacité de décision
Rayonner à nouveau dans ma vie professionnelle et personnelle
Tout cela à la fois — c'est ce que je mérite et ce dont j'ai besoin
Vos coordonnées
Prénom
*
Nom
*
Email
*
example@example.com
Allons plus loin ensemble
Cette deuxième partie est plus personnelle. Elle vous invite à regarder en face ce que votre situation vous coûte vraiment — pour que vous puissiez décider, en pleine conscience, si vous êtes prête à agir.
PARTIE A · Votre quotidien et votre santé
En moyenne, combien de temps par semaine consacrez-vous activement à votre santé et votre bien-être ?
Quels sont les 2 ou 3 problèmes qui vous pèsent le plus en ce moment ?
Depuis combien de temps vivez-vous avec ces difficultés ?
Qu'avez-vous déjà essayé pour y remédier ?
Coaching
Médecin
Médicaments
Naturopathie
Seule
Psychologue
Other
Si autre, précisez
PARTIE B · Le coût réel du problème
Estimez le coût financier de ce problème depuis 1 an (soins, achats, perte de productivité, arrêts...)
Moins de 500€
Entre 500€ et 1 500€
Entre 1 500€ et 3 000€
Plus de 3 000€
Combien d'heures par semaine estimez-vous perdre à cause de votre manque d'énergie ou de vitalité ?
Quelles sont les conséquences dans votre vie que vous n'aviez pas anticipées ? (relations, travail, estime de soi, projets abandonnés...)
Comment vous sentiriez-vous si dans 6 mois, ce problème n'avait toujours pas changé ?
PARTIE C · Votre vision et votre motivation
Si ce problème était résolu, comment serait votre vie ?
Quel est votre objectif principal sur les 6 prochains mois ?
Depuis combien de temps attendez-vous d'atteindre cet objectif ?
Comment vous sentiriez-vous si vous y arriviez enfin ?
PARTIE D · Votre engagement
Combien de temps par semaine seriez-vous prête à consacrer à votre transformation ?
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1 heure
2 heures
3 heures
Plus de 3 heures
Si vous êtes sélectionnée, seriez-vous prête à vous engager sur 6 mois minimum pour retrouver votre vitalité ?
*
Oui, absolument
J'ai besoin d'en savoir plus avant
Non, ce n'est pas le bon moment
Y a-t-il autre chose que vous souhaitez me partager ?
Soumettre
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