Medizinischer Cannabis-Fragebogen
Bitte füllen Sie den Fragebogen aus, um Ihre medizinische Situation zu beurteilen.
Patientendaten
Vor- und Nachname
*
First Name
Last Name
Geburtsdatum
*
-
Month
-
Day
Year
Date
E-Mail-Adresse
*
example@example.com
Telefonnummer
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Aktuelle Beschwerden / Indikation
Welche Beschwerden möchten Sie behandeln lassen?
*
Chronische Schmerzen
Nervenschmerzen (Neuropathie)
Schlafstörungen
ADHS (nur ärztliche Prüfung)
Angst / innere Unruhe
Muskelspastiken (z. B. MS)
Migräne
Appetitverlust
Andere
Bitte beschreiben Sie Ihre Beschwerden genauer
*
Seit wann bestehen die Beschwerden?
Bisherige Therapien
Welche Behandlungen haben Sie bereits ausprobiert?
*
Waren diese Therapien erfolgreich?
Ja
Teilweise
Nein
Medizinische Vorgeschichte
Haben Sie relevante Vorerkrankungen?
*
Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?
Bestehen psychische Vorerkrankungen (z. B. Psychosen, Schizophrenie)?
Ja
Nein
Unbekannt
Cannabis-Vorerfahrung
Haben Sie bereits Erfahrung mit Cannabis gemacht?
*
Ja, medizinisch
Ja, privat
Nein
Wenn ja, welche Wirkung hatten Sie?
Lebenssituation (medizinisch relevant)
Arbeiten Sie aktuell?
*
Ja
Nein
Teilzeit / eingeschränkt arbeitsfähig
Beeinträchtigen die Beschwerden Ihren Alltag?
*
Leicht
Mittel
Stark
Sehr stark
Absenden
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