Formulaire de déclaration d'un conflit d'intérêt

Formulaire de déclaration d'un conflit d'intérêt

Confidentiel - à transmettre aux Référents Éthique et RH
1. Informations sur la personne déclarante
Nom

PrénomNom de famille
Poste / Fonction
Entité / Site
Email
exemple@exemple.com
2. Description de la situation
Décrivez aussi précisément que possible la situation que vous considérez comme un conflit d’intérêts réel, potentiel ou apparent : (Ex. : relation avec un fournisseur, lien familial avec un candidat, détention de parts dans une société partenaire…)
3. Nature du lien ou de l'intérêt en cause
Veuillez cocher la ou les cases concernées :

Autre
Si "Autre", préciser :
4. Votre analyse de la situation
Pensez-vous que ce lien pourrait :
Ajoutez tout commentaire que vous jugez utile :
5. Mesures préventives envisagées (si applicable)
Autre
Si "Autre", préciser :
6. Signature
Fait à
Le

MoisJourAnnée
Date
Signature
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