Ärztliche Delegation
von
*
Praxis Name
Anschrift
*
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Ort
State / Province
Postleitzahl
LAN (optional)
LAN
Für Patien:in
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum Patient
*
-
Day
-
Month
Year
Datum
Hiermit delegiere ich folgende Maßnahme:
*
Die Durchführung der bildgebenden Schluckdiagnostik FEES® nach Standardprotokoll
Tracheales / subglottisches absaugen
Entblocken der Trachealkanôle während der Therapie
Diese Delegation ist gültig von
-
Day
-
Month
Year
Datum
Bis
-
Day
-
Month
Year
Datum
Unterschrift
*
Absenden
Absenden
Should be Empty: