Ärztliche Delegation
von
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Praxis Name
Anschrift
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Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Ort
State / Province
Postleitzahl
LAN (optional)
LAN
Für Patien:in
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum Patient
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Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Hiermit delegiere ich folgende Maßnahme:
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Die Durchführung der bildgebenden Schluckdiagnostik FEES® nach Standardprotokoll
Tracheales / subglottisches absaugen
Entblocken der Trachealkanôle während der Therapie
Diese Delegation ist gültig von
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Bis
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Unterschrift
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