Egenerklæringsskjema
Levering av rene gravemasser (tilstandsklasse 1)
Leverandør (firma)
*
Organisasjonsnummer
*
Kontaktperson
*
Telefonnummer
*
E-post
*
Prosjektnummer
*
Prosjektnavn
*
Prosjektadresse
*
Postnr og sted
*
Hvilke masser skal leveres
*
Kl 1 tørre masser
Kl 1 bløte masser
Kvist og røtter
Snø
Antatt mengde (m³)
*
Har området vært brukt til industri/næring?
*
Ja
Nei
Ligger området i tettbebygd område?
*
Ja
Nei
Er det utført terrenginngrep/fyllinger tidligere?
*
Ja
Nei
Er det observert lukt, misfarging eller avfall?
*
Ja
Nei
Hvis ja - beskriv:
Foreligger det jordanalyser? hvis ja - legg ved fil
*
Ja
Nei
Foreligger det tiltaksplan? hvis ja - legg ved fil
*
Ja
Nei
Last opp filer her
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Hvis ingen analyser - beskriv hvorfor massene vurderes som rene (TK1):
Jeg bekrefter at massene er rene og i tilstandsklasse 1
*
Ja
Nei
Jeg bekrefter at massene er fri for avfall og fremmedarter
*
Ja
Nei
Jeg er kjent med at feil deklarering kan føre til avvisning/erstatningsansvar
*
Ja
Nei
Dato
*
-
Day
-
Month
Year
Signatur
*
Send skjema
Should be Empty: