Animal Allergy Submission Form

แบบฟอร์มส่งตรวจสารก่อภูมิแพ้ในสัตว์เลี้ยง ด้วยเทคนิค Immunoblotting/ Enzyme immunoassay โดยตรวจหา Allergen-specific immunoglobulin E (IgE) ที่จําเพาะต่อสารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อม-อาหาร- แมลง

ชื่อผู้ส่งตรวจ (สัตวแพทย์):

ชื่อคลินิก หรือ โรงพยาบาลสัตว์ :

ที่อยู่ (สําหรับเข้ารับตัวอย่าง) :

โทรศัพท์ :

Format: (000) 000-0000.

E-mail (สําหรับส่งผลการตรวจ) :

example@example.com

ชื่อสัตว์ :

ชนิดสัตว์ :

สายพันธ์ :

HN:

เพศ :

อายุ (ปี):

นํ้าหนัก (Kg):

อาการที่พบ

I. ทางผิวหนัง

II. ทางเดินหายใจ

II. ทางเดินอาหาร

ชื่อผู้เตรียมสิ่งส่งตรวจ :

วันที่เก็บตัวอย่าง :

TEST MENU : รายการทดสอบสารก่อโรคภูมิแพ้

TAT: Turnaround Time คือ ช่วงเวลาตั้งแต่เจ้าหน้ารับตัวอย่าง จนถึงส่งใบรายงานผล

การรับผลตรวจ

วิธีการส่งตัวอย่าง

โปรดระบุวัน-เวลาที่สะดวกให้เข้ารับตัวอย่าง :

โปรดระบุผู้ให้บริการ และ Tracking no. :

การชำระค่าบริการ

Bank Infomation : บริษัท เอส ไบโอเทค จํากัด" ธนาคารกสิกรไทย สาขา ฟิวเจอร์พาร์ค รังสิต 2, เลขที่บัญชี 055-1-60881-6

Smart Biolab Service - Trusted Results

บริษัท เอส ไบโอเทค จํากัด (S Biotec Co., Ltd.); Part of Smart Science Company
80/379 ม.3 ซ.คลองหลวง 26 ถ. พหลโยธิน ต.คลองหนึ่ง อ.คลองหลวง จ.ปทุมธานี 12120

Web: www.sbiotec-labservice.com

Tel: 098-8250970, 02-0777590

Email: sbiotec@smartscience.co.th

THANK YOU!

Animal Allergy Submission Form

รายละเอียดผู้ส่งตรวจ (Submitted By)

รายละเอียดสิ่งส่งตรวจ (Animal Information)

การเข้ารับตัวอย่าง/การชำระเงิน