有機農產品驗證申請書
農產品經營者名稱
身分證號（統一編號）
聯絡電話
中間不要空格
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example@example.com
戶籍地址（縣市鄉鎮區）
戶籍地址（街道號碼）
通訊地址同戶籍地址
是
否
通訊地址（縣市鄉鎮區）
通訊地址（街道號碼）
申請資格
Please Select
自然人
依法設立或登記之農場
領有公司或商業登記證明文件者、機關、學校或法人
申請資格證明文件
Please Select
身分證正反面影本
公司或商業登記證明文件
農場、產銷班或合作社等登記證明文件
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繼續填寫申請資訊
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申請驗證範圍
有機作物
有機作物及自產農產加工
申請稽核類型
初次申請
追蹤查驗
展延查驗
增列（場區）查驗
增列（品項）查驗
前次通過有機轉型期面積（公頃）
請填至小數點四位，無條件捨去
本次申請有機轉型期面積（公頃）
請填至小數點四位，無條件捨去
前次通過有機期面積（公頃）
請填至小數點四位，無條件捨去
本次申請有機期面積（公頃）
請填至小數點四位，無條件捨去
請依
有機農產品有機轉型期農產品類別及品項一覽表
填寫以下資料：
申請查驗產品數量
Please Select
1
2
3
4
5
6種以上
請選擇品項範圍
申請查驗品項範圍1
申請查驗品項範圍2
申請查驗品項範圍3
申請查驗品項範圍4
申請查驗品項範圍5
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繼續填寫自我評估表
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是否曾向其他驗證機構申請驗證，或同時正向其他驗證機構提出申請？
是
否
承上題，若為「是」，請說明「驗證機構名稱」、「年份」、「證書字號」等資訊：
是否過去3年曾被任何驗證機構通知或通報「退件」、「暫時終止驗證」、「撤銷驗證」、「產品檢驗不合格」等情事？
是
否
承上題，若為「是」請說明「驗證機構名稱」、「年份」、「通知事項」等資訊：
是否同時栽種非有機作物或非驗證品項？
是
否
承上題，若為「是」請說明品項及栽種面積等資訊：
驗證產品相關業務活動是否為本人（或授權代表）自行操作？
是
否
承上題，若為「否」請說明非本人操作項目及其他合作者關係：
是否還有烘乾、碾米、製茶、儲藏、包裝、貼標、包裝等其他驗證場所？
是
否
承上題，若為「是」請說明：
是否有委託其他人力與技術支援？（例如委外施藥、施肥、採收、包裝、貼標等)
是
否
承上題，若為「是」請說明：
是否已完成「農務Ｅ把抓」系統登錄？
是
否
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自我聲明
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其他應告知事項：
無
本人確認提供之申請資訊內容正確無誤。
是。
否。
本人同意遵守驗證相關法規要求及繳交所需費用，並了解有機驗證系統相關法規與適用之標準。
是，本人同意。
否，本人不同意。
申請人簽名
申請日期
-
西元年
-
月
日
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
申請日期
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