• Anamneseformulier

    Mondzorg Bilzen

  • Patiëntgegevens voor aanmelding

    Door het invullen van uw gegevens en het verzenden van dit document aan Mondzorg Bilzen, verklaart u zich akkoord met de privacy– en cookieverklaring van Mondzorg Bilzen en de registergegevens-verwerking. U kan dit document, samen met “de algemene informatieverplichting” vinden op onze website. Deze documenten zijn ook te allen tijde opvraagbaar in de praktijk. Het invullen van dit formulier is geen garantie dat de behandeling van de hieronder opgegeven persoon binnen afzienbare tijd kan opstarten. Mondzorg Bilzen zal u contacteren van zodra onze agenda dit toelaat.

  • Geboortedatum*
     - -
  • Geslacht*
  • Format: 04XX XX XX XX.
  • Format: 04XX XX XX XX.
  • Format: 04XX XX XX XX.
  • Heeft u gezondheidsproblemen?*
  • Indien ja, welke?
  • Werd u ooit geoperereerd of in het ziekenhuis opgenomen?*
  • Neemt u geneesmiddelen?*
  • Rookt u*
  • Wordt u behandeld door een specialist?*
  • Bent u bij de orthodont, stomatoloog of parodontoloog geweest?*
  • Heeft u allergieën?*
  • Indien ja, welke?
  • Heeft u*
  • Heeft u een besmettelijke ziekte?*
  • Indien ja, welke?
  • Gebruikt u alcohol en/of drugs?*
  • Bent u mogelijk zwanger?*

  • Om te weten wat u van óns verwacht, willen wij u ook nog volgende vragen stellen:

  • Mogen er foto's genomen worden en gebruikt tijdens voordrachten?*
  • Heeft u een bijkomende tandverzekering?*
  • Hoe lang is uw laatste bezoek aan de tandarts geleden?*
  • Bent u tevreden over de toestand van uw gebit?*
  • Should be Empty: