Ankieta konsultacji kosmetologicznej
Wypełnij ten formularz, aby umówić się na konsultację i przygotować się do niej.
Wstecz
Dalej
Dane podstawowe i cel konsultacji
Imię i nazwisko
*
Imię
Nazwisko
Adres e-mail
*
przyklad@przyklad.com
Numer telefonu
*
Wpisz prawidłowy numer telefonu.
Format: (000) 000-0000.
Wiek
*
Główny problem skóry lub cel konsultacji
*
Od kiedy występuje problem?
Co próbowałaś wcześniej?
Wstecz
Dalej
Zdjęcia skóry
Proszę o zdjęcia bez makijażu w naturalnym świetle.
Zdjęcie twarzy przód
*
Prześlij plik
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Zdjęcie twarzy prawy profil
*
Prześlij plik
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Zdjęcie twarzy lewy profil
*
Prześlij plik
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Zdjęcia obszarów problemowych
Prześlij plik
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Zdjęcia używanych kosmetyków
*
Prześlij plik
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Wywiad zdrowotny
Schorzenia
Hashimoto
PCOS
Insulinooporność
Problemy hormonalne
Choroby jelit
Alergie
AZS
Nie dotyczy
Inne
Objawy
Zmęczenie
Problemy jelitowe
Nieregularny cykl
Bolesne miesiączki
Wypadanie włosów
Problemy ze snem
Stres
Żadne
Ciąża
*
Tak
Nie
Planuję
Czy przyjmujesz leki?
Tak
Nie
Jakie leki?
Leczenie dermatologiczne
Alergie pokarmowe
Wstecz
Dalej
Badania laboratoryjne i suplementacja
Badania krwi w ciągu 3 miesięcy
*
Tak
Nie
Jakie badania?
Upload wyników
Prześlij plik
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Suplementy
*
Tak
Nie
Jakie suplementy i dawki?
Zdjęcia suplementów
Prześlij plik
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Wstecz
Dalej
Dieta nawyki i styl życia
Opis dnia żywieniowego
*
Ile płynów dziennie?
Nawyki żywieniowe
Nieregularne posiłki
Dużo słodyczy
Mało warzyw
Dużo nabiału
Mało wody
Fast food
Dużo kawy
Dieta eliminacyjna
Brak problemów
Co wpływa na skórę?
Jakość snu
Bardzo dobra
Dobra
Przeciętna
Słaba
Godziny snu
Rodzaj pracy
Biurowa
Fizyczna
Mieszana
Inna
Sport
Palenie
Nie
Tak
Okazjonalnie
Rzuciłam
Alkohol
Regularnie
Okazjonalnie
Rzadko
Nie
Wstecz
Dalej
Aktualna pielęgnacja domowa
Pielęgnacja poranna
*
Pielęgnacja wieczorna
*
Aktywne składniki
Retinol
Kwasy AHA/BHA/PHA
Witamina C
Niacynamid
Peptydy
SPF
Brak
Nie wiem
Reakcje na kosmetyki
Budżet miesięczny
Do 100zł
100-300zł
300-500zł
Powyżej 500zł
Drogeryjne czy profesjonalne
Drogeryjne
Profesjonalne
Bez znaczenia
Reakcja na czynniki zewnętrzne
Wstecz
Dalej
Historia zabiegów kosmetologicznych
Czy wykonywałaś zabiegi?
*
Tak
Nie
Jakie zabiegi i efekty?
Reakcje skóry po zabiegach
Kiedy ostatni zabieg?
Wstecz
Dalej
Oczekiwania i informacje końcowe
Cele na 3 miesiące
Dodatkowe informacje
Zgoda RODO Kwiat Lotosu Dorota Gabrjaniak-Hadrowicz 98-200 Sieradz
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z obowiązującymi przepisami
Nie wyrażam zgody
Potwierdzenie aktualności zdjęć bez filtrów
*
Potwierdzam, że przesłane zdjęcia są aktualne i bez filtrów
Nie potwierdzam
Zgoda na dane edukacyjne
Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych do celów edukacyjnych
Nie wyrażam zgody
Wyślij formularz
Should be Empty: