• Erstgespräch

    Angaben zur Vorbereitung einer möglichen pflegerischen Versorgung in einer unserer Tagespflege-Einrichtungen oder Pflegeberatung nach §37.3 SGB XI.

  • Bitte wählen Sie zunächst Ihre Leistungsart aus. Die weiteren Fragen passen sich automatisch an.

  • Welche Pflegeleistung wünschen Sie?*
  • Welche Tagespflege möchen Sie besuchen?*
  • Tagespflege-Besuch gewünscht ab:
     . .
  • Ihre gewünschten Tagespflege-Besuchstage
  • Möchten Sie unseren Fahrdienst in Anspruch nehmen?

  • Kontaktinformationen

    Bitte füllen Sie die nachfolgenden Felder aus.
  •  -
  • Geburtsdatum*
     . .

  • Persönliche Daten der Angehörigen / Betreuer

    Ansprechpartner, Bevollmächtigte, Betreuer
  • Adresse identisch wie Tagesgast?
  •  -
  •  -
  • Gibt es einen weiteren Ansprechpartner in Vertretungszeiten?*
  •  -
  •  -

  • Liegen folgende Unterlagen vor?

  • Vorsorgevollmacht:
  • Betreuungsverfügung:
  • gesetzliche Betreuung:
  • Patientenverfügung:

  • Daten der ärztlichen Versorgung

    Hausarzt und relevante Fachärzte
  • Gibt es relevante Fachärzte?*
  • Fachrichtung

  • Medizinische Hinweise, Risiken & Vorlieben

    Angaben zu pflegerischen Besonderheiten und Wünsche
  • Welche pflegerischen oder medizinischen Besonderheiten liegen vor?*
  • Welche besonderen Risiken oder Verhaltensweisen bestehen?*
  • Bestehen freiheitsentziehende Maßnahmen (FEM) oder Fixierungen?
  • Liegt ein gerichtlicher Beschluss vor?*
  • Sind Allergien bekannt?

  • Finanzierung der Tagespflege:

    Die Pflegekasse stellt für die pflegebedingten Kosten und die Nutzung des Fahrdienstes, gestaffelt nach dem jeweiligen Pflegegrad, monatlich folgende Sachleistungsbeträge zur Verfügung: Bei Pflegegrad 1: Kein Anspruch, bei Pflegegrad 2: bis zu 721 €, bei Pflegegrad 3: bis zu 1.357 €, bei Pflegegrad 4: bis zu 1.685 € und bei Pflegegrad 5: bis zu 2.085 €.
  • An wen soll eine mögliche Eigenanteilsrechnung gesendet werden?
  • Möchten Sie die zusätzlichen Entlastungsleistungen der Pflegekasse (131 €) zur Verringerung des Eigenanteils für Unterkunft und Verpflegung nutzen?*
  • Vereinfachung Ihrer Zahlungen: Das SEPA-Lastschriftverfahren. Möchten Sie ein SEPA-Lastschriftmandat zur Begleichung eines möglichen Eigenanteils? Diese Angabe können Sie jederzeit wiederrufen.
  • Möchten Sie von uns auch das halbjährlich zu führende §37.3 Beratungsgespräch für Pflegegeldempfänger in Anspruch nehmen?*

  • Abschluss & Bestätigung

    Bitte prüfen Sie die Angaben und bestätigen Sie das unverbindliche Erstgespräch

  • Die im Formular angegebenen personenbezogenen Daten werden ausschließlich zur Bearbeitung der Anfrage, Vorbereitung einer möglichen Versorgung bzw. Durchführung der Pflegeberatung verarbeitet. Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie unter:

    www.pflege-lebensfreude.de/datenschutzinformation.html

  •  
  • Should be Empty: