Formulaire de réclamation PJ65bis

Formulaire de réclamation PJ65bis
Des frais de dossier de 25 € seront appliqués dans tous les cas. En cas de validation du dossier, ceux-ci pourront être ajoutés au montant de la cotisation non perçue.
Informations sur le club plaignant
Nom du club
Matricule AWBB
Personne de contact
Email officiel du club
example@example.com
Téléphone
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Informations sur le membre concerné
Prénom et nom du membre

PrénomNom de famille
Date de naissance

DayMonthYear
Date
Numéro de membre AWBB
Adresse du domicile

N° et rue

Ligne d'adresse additionnelle
VilleState / ProvinceCode Postal
Adresse e-mail du membre (ou de son représentant légal si le membre est mineur)
example@example.com
Nature du litige financier
Nature du litige financier
Montant du litige (€) (en cas de non-paiement de la cotisation)
Détails complémentaires sur le litige
Tentatives préalables de résolution
Tentatives préalables de résolution
Précisez l’autre tentative
Preuve d'envoi de la demande de paiement et/ou de restitution de matériel au membre ou à son représentant légal

Joindre impérativement toutes les pièces justificatives sous peine d’irrecevabilité de la plainte.
Cancelof
Copie des relances / courriers précédents

Joindre impérativement toutes les pièces justificatives sous peine d’irrecevabilité de la plainte.
Cancelof
Date et signature du club
Date d’établissement

DayMonthYear
Date
Signature électronique du membre signataire
Nom du signataire

PrénomNom
Fonction du signataire
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