Wally’s Kids Application Form ES

Wally’s Kids Application Form

Please fill out your personal, dental, and insurance details, upload a photo, and consent to social media use.
Applicant Information
First Name
Middle Name
Last Name
Date of Birth

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Sex
Parent/Guardian Information
First Name
Middle Name
Last Name
Address

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Textable Phone Number
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Home Phone Number
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Email Address
example@example.com
Dental Information
General Dentist Name
Approximate Date of Last Dental Cleaning

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Dental Insurance Information
Does the applicant have private insurance?
Insurance Company
Subscriber Name
Subscriber Date of Birth

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Subscriber SSN
Relationship to Patient
Employer
ID Number
Group Number
Please include the following note:

Having dental insurance will not disqualify you from the Wally’s Kids Program. Please provide complete insurance information.
Medicaid / ProviderOne
If the patient has ProviderOne insurance through Washington State Medicaid (including AmeriGroup, Community Health Plan of Washington (CHPW), Coordinated Care, Molina, or United Healthcare Community Plan), please include:
Have you applied through the state for orthodontic treatment?
If yes, were you denied through the state?
Photo Upload and Consent
Please include an upload button for applicants to submit a photo showing a full smile with teeth visible.

Cancelof
Consent
Questionnaire
Preferred Location
How did you hear about the Wally’s Kids Scholarship Program?
Tell us about yourself—your interests, hobbies, activities, and future goals
How do you feel about your smile?
How has your smile and/or bite impacted your life?
How would correcting your smile and/or bite benefit you?
Describe any financial barriers that may have prevented orthodontic treatment in the past
What are your plans after high school graduation?
Información financiera

Las becas de Wally’s Kids se otorgan, en parte, tomando en cuenta la situación económica de cada familia. La información que proporcione a continuación ayudará a nuestro comité de selección a comprender mejor las circunstancias de su hogar y a evaluar su solicitud.
Personas que viven en el hogar
Ingresos anuales del hogar
Número de dependientes
Información financiera adicional
Documentación financiera

En algunos casos, podríamos solicitar documentación adicional para comprender mejor la situación económica de la familia y evaluar la necesidad de la beca. Esta documentación podría incluir una declaración federal de impuestos reciente, un formulario W-2, un comprobante de ingresos o de pago, u otro documento que ayude a verificar los ingresos del hogar.

Si necesitamos documentación adicional, nos comunicaremos directamente con el padre, madre o tutor legal del solicitante y le proporcionaremos instrucciones para enviarla de manera segura.
Privacidad y uso de la información

La información proporcionada en la Solicitud de Beca Wally’s Kids se utilizará únicamente para evaluar la solicitud y determinar si el solicitante cumple con los requisitos del programa, incluyendo su necesidad económica y de tratamiento de ortodoncia.

La información podrá ser revisada por miembros autorizados de nuestro equipo de liderazgo y por el comité encargado de seleccionar a los beneficiarios de Wally’s Kids. Solo solicitaremos información adicional cuando sea razonablemente necesaria para evaluar la solicitud.

Toda la información financiera, incluyendo declaraciones de impuestos u otros documentos de ingresos que se soliciten, será tratada de manera confidencial. Esta información no se utilizará con fines de marketing ni se compartirá con terceros, excepto cuando sea necesario para administrar el programa de becas, cumplir con requisitos legales o cuando el solicitante, padre, madre o tutor legal haya autorizado su divulgación.

Tomamos medidas razonables para proteger la información que usted proporciona y limitamos el acceso a las personas que necesitan conocerla para revisar las solicitudes y administrar el Programa de Becas Wally’s Kids.

Al enviar esta solicitud, el padre, madre o tutor legal del solicitante reconoce y acepta que la información proporcionada será recopilada y utilizada para evaluar la solicitud de Beca Wally’s Kids de acuerdo con lo descrito anteriormente.

Si tiene preguntas sobre cómo se utilizará la información proporcionada en esta solicitud, puede comunicarse con nosotros en info@w2ortho.com.
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Dental Insurance Information

Medicaid / ProviderOne

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