Intakeformulier voor Coaching en Therapie
Fijn dat je hier bent. Met dit formulier krijg ik vooraf een beeld van wie je bent en waar je aan zou willen werken. Neem rustig de tijd — wat je deelt, wordt vertrouwelijk behandeld.
Persoonlijke gegevens
Praktische informatie - Een sessie duurt 60 minuten. Elk extra kwartier wordt in rekening gebracht. - Intakegesprek: €35 - Vervolgsessie: €55 - De tarieven worden jaarlijks op 1 september aangepast. - Je kunt kosteloos annuleren of verzetten tot 48 uur van tevoren. Binnen 48 uur wordt het volledige bedrag in rekening gebracht. - De facturatie gebeurt aan het einde van de maand. - Bij niet tijdig betalen is de eerste herinnering kosteloos; daarna wordt per herinnering €7,50 administratiekosten berekend. - De sessies vinden plaats op het werkadres van De Sprong Voorwaarts. Indien nodig of gewenst kan hiervan worden afgeweken, waarbij reiskosten van €0,58 per kilometer worden berekend. - Geen verwijsbrief nodig, en meestal kun je snel terecht.
Voorletters
*
Voornaam
*
Achternaam
*
Geboorteplaats
*
Geboortedatum
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Adres / straat en huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
E-mailadres
*
example@example.com
Telefoonnummer
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Intake & hulpvraag
Waar loop je momenteel tegenaan?
*
Wat zou je graag willen veranderen of bereiken?
*
Heb je eerder coaching of therapie gehad?
*
Ja
Nee
Gebruik je momenteel medicatie?
*
Ja
Nee
Is er een diagnose gesteld?
*
Ja
Nee
Geef je toestemming om indien nodig informatie in te winnen bij je huisarts en/of verwijzer?
*
Ja, bij mijn huisarts
Ja, bij mijn verwijzer
Nee
Loopt er momenteel een medische, psychologische of psychiatrische behandeling?
*
Ja
Nee
Toestemmingen & voorwaarden
*
Ik heb kennisgenomen van het privacy statement en de klachtenregeling van De Sprong Voorwaarts (te vinden in de footer van www.desprongvoorwaarts.nl).
Ik heb kennisgenomen van de tarieven, voorwaarden en begripsbepalingen zoals genoemd in het contract en de behandelovereenkomst.
Ik geef toestemming voor het bewaren van de persoonsgegevens die in het kader van mijn behandeling bewaard moeten worden.
Ik geef toestemming om in geval van ziekte of uitval van de therapeut mijn gegevens te verstrekken aan de waarnemer.
Ik verklaar alle informatie te hebben verstrekt die belangrijk is voor mijn traject bij De Sprong Voorwaarts.
Ik geef toestemming dat de therapeut mij, in het kader van lichaamsgerichte methoden, mag aanraken binnen professionele en therapeutische grenzen. Ik begrijp dat dit vooraf met mij besproken wordt.
Ik ben ervan op de hoogte dat de behandelaar in opleiding is tot lichaams- en ervaringsgericht therapeut.
Ik begrijp dat alle gesprekken vertrouwelijk behandeld worden.
Is er nog iets dat je belangrijk vindt om te delen?
Toestemmingen & privacy
Verstuur intake
Should be Empty: