Reporte de Siniestro Cristales
Ingresa los datos solicitados para reportar un siniestro de cristales.
Nombre de la persona que atenderá al proveedor
*
Nombre
Apellido
Teléfono de contacto
*
Format: (00)0000-0000.
Correo electrónico
*
# de ubicacion en Póliza
*
# de cristales dañados
*
Tipo de los cristales dañados
*
Puerta, ventana, refrigerador, curvo, etc.
Domicilio de la tienda
*
Fecha del siniestro
*
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Subir fotos de los cristales rotos (Opcional)
Selecciona Fotos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Enviar reporte
Should be Empty: