Entiendo que mis registros están protegidos conforme a las leyes estatales y federales (Regulaciones Federales de Privacidad 45 CFR 160-164) y que no pueden divulgarse sin mi consentimiento por escrito, salvo que la ley disponga lo contrario. Además, entiendo que si mis registros contienen información relacionada con abuso de alcohol o drogas o pruebas de VIH (SIDA), están protegidos conforme a la Regulación Federal 42 CFR Parte 2, Confidencialidad sobre Abuso de Alcohol y Drogas, y la ley estatal. Entiendo que tengo acceso a mi información médica protegida según se describe en el Aviso de Prácticas de Privacidad. Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización.
Además, entiendo que una vez que mi información sea divulgada a la agencia autorizada anteriormente, Blue Kite Wellness y sus empleados no serán responsables por las acciones del destinatario con respecto a mi información. Una vez enviada esta información, es posible que ya no esté protegida por las normas federales de privacidad de registros.
Entiendo que puedo revocar mi consentimiento por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que ya se hayan tomado acciones basadas en esta autorización. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización firmada. Puedo obtener una copia de esta autorización comunicándome con un representante de Blue Kite Wellness, y la copia me será enviada por correo o fax oportunamente.