大学等コアリション 参加申込フォーム
持続可能な社会を共創する大学等コアリションに参加を申し込むためのフォームです。
1. 参加申込する機関に該当するものをお選びください
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大学・研究機関等
自治体
企業・団体等（大学等・自治体以外）
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大学・研究機関等
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国立
公立
私立
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9. 担当者の部署
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12. 担当者の電話番号
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13. 今後のご連絡は、ご担当者様宛てにお送りします。 ご担当者様以外に、もう1名連絡先を追加していただけますが、ご登録されますか？
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14. 追加担当者の所属部署
15. 追加担当者の氏名
16. 追加担当者のメールアドレス
17. 追加担当者の電話番号
18.参加機関になると専用ページにログインする権限が付与されます。上記で登録いただいたメールアドレスと別のメールアドレスの登録を希望される場合、下記へメールアドレスを入力してください。※窓口と同じ場合記入不要
※各機関原則2件まで登録可能
19.専用ページ ログイン用メールアドレス2件目を入力してください。
20. コアリションへの参画を通じて取り組みたいこと（任意）
21. 貴機関において、持続可能な社会の共創に関連した取組を実施されている場合、参考URL等を記入してください（任意）
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自治体
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17.参加機関になると専用ページにログインする権限が付与されます。上記で登録いただいたメールアドレスと別のメールアドレスの登録を希望される場合、下記へメールアドレスを入力してください。※窓口と同じ場合記入不要
※各機関原則2件まで登録可能
18.専用ページ ログイン用メールアドレス2件目を入力してください。
19. コアリションへの参画を通じて取り組みたいこと（任意）
20. 貴自治体において、持続可能な社会の共創に関連した取組を実施されている場合、参考URL等を記入してください（任意）
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企業・団体等
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3. 団体の種別
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企業
一般社団法人
公益社団法人
一般財団法人
公益財団法人
特定非営利活動法人(NPO法人)
社会福祉法人
医療法人
宗教法人
協同組合
任意団体
4. 団体の住所
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5. 団体の電話番号
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6. 団体のホームページURL
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7. 団体概要（例：「持続可能な社会を共創する大学等コアリション」は、持続可能な未来に向けて産官学が連携する大学のネットワーク基盤です。カーボンニュートラル、資源循環、自然再興を統合的に捉え、技術だけでなく社会システムそのもののイノベーションを目指しています。全国の大学の「総合知」を活かした社会実装や教育、国際連携を通じて、ウェルビーイングな社会の実現に貢献します。）
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8. 代表者の役職
*
9. 代表者の氏名
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10. 担当者の部署
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11. 担当者の氏名
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12. 担当者のメールアドレス
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13. 担当者の電話番号
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14. 今後のご連絡は、ご担当者様宛てにお送りします。 ご担当者様以外に、もう1名連絡先を追加していただけますが、ご登録されますか？
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15. 追加担当者の部署
16. 追加担当者の氏名
17. 追加担当者のメールアドレス
18. 追加担当者の電話番号
19.参加機関になると専用ページにログインする権限が付与されます。上記で登録いただいたメールアドレスと別のメールアドレスの登録を希望される場合、下記へメールアドレスを入力してください。※窓口と同じ場合記入不要
※各機関原則2件まで登録可能
20.専用ページ ログイン用メールアドレス2件目を入力してください。
20. 貴団体において、持続可能な社会の共創に関連した取組を実施されている場合、参考URL等を記入してください（任意）
21. コアリションの参画を通じて取り組みたいこと（任意）
22. 推薦機関名（大学等コアリションへ既に参加している機関（大学・研究機関等））
*
23. 推薦担当者氏名（所属・役職があれば併記してください）
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24. 押印済みの誓約書をアップロードしてください
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