Language
Nederlands
Nederlands
Digitale receptverwerking
Volledige naam
*
Voornaam
Achternaam
Email
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Geboortedatum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Geslacht
*
Man
Vrouw
Geeft u toestemming voor aanmelding bij het LSP (Landelijk Schakel Punt) zodat andere zorgverleners uw medicatiegegevens kunnen zien?
*
Ja
Nee
Gebruikt u andere medicijnen?
*
Ja
Nee
Welke medicijnen gebruikt u dan?
Geef hier dosering aan en dagelijks gebruik, bijvoorbeeld 1 x daags paracetamol 500 mg.
Voor onze medicatiebewaking is het belangrijk dat u hieronder aangeeft of u één of meerdere aandoeningen of overgevoeligheden heeft.
*
Astma/COPD
Diabetes type 1
Diabetes type 2
Hoge bloeddruk
Verhoogd cholesterol
Geen van bovenstaande
Andere ziektebeelden:
Bent u overgevoelig of bekend met bijwerkingen voor bepaalde geneesmiddelen of hulpstoffen (bv penicillines, lactose)? Geef dat dan hier aan:
Upload het recept van uw arts of specialist
*
Upload a File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Handtekening*
*
* Hierbij verklaar ik dat ik de gegevens naar waarheid heb ingevuld en bij kinderen onder de 16 jaar gerechtigd ben dit namens hen te doen.
Submit
Submit
Should be Empty: